Ликвидация изменений тканей пародонта с помощью гингивотомии

Хирургическое лечение

В комплексной терапии заболеваний пародонта хирургические вмешательства имеют большой удельный вес. Они приходят на смену консервативной терапии в тех случаях, когда возникает необходимость удаления патологического очага, а также при реконструктивных и пластических операциях на пародонте и слизистой оболочке рта.

Рациональное использование хирургических методов значительно повышает качество и эффективность лечения, снижает число рецидивов заболевания пародонта.

К хирургическим методам лечения относятся кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, гингивопластика, операции, корригирующие край десны, лоскутные операции, френулотомия, френулэктомия, пластические операции, формирующие преддверие рта. Они выполняются традиционным хирургическим методом или с использованием низких (криодеструкция) или высоких (диатермокоагуляция) температур.

Кюретаж – выскабливание содержимого пародонтальных карманов. Это один из наиболее распространенных методов хирургического лечения. Его целью является удаление из кармана распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, пораженного цемента, скопления микробов, грануляций, вегетирующего эпителия.

Показания к кюретажу – пародонтит легкой и средней тяжести при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4-5 мм, при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Противопоказаниями к кюретажу являются острый воспалительных процесс, наличие абсцесса, костных карманов, истонченные стенки кармана, фиброзно измененная десна, глубина пародонтальных карманов более 5 мм, значительная подвижность зуба, аномалийное положение, наличие острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки рта и общих заболеваний.

Различают простой и поддесневой кюретаж. Простой кюретаж проводится в предалах зубо-десневого соединения при отсутствии пародонтального кармана. При поддесневом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные карманы.

Кюретаж проводится специальными инструментами, в набор которых входят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.

Этапы кюретажа:

1) ирригация полости рта слабыми растворами антисептиков;

2) обезоливание аппликационное и инсталляция в пародонтальный карман, например, официнальной 5% тримекаиновой мази; инъекционное (1% раствор новокаина, тримекаина).

Применяют преимущественно безыгольный инъектор. Больным с эмоциональной напряженностью, чувством боязни и страха за 30-40 мин до операции проводится премедикация андаксином, триоксазином и другими транквилизаторами;

3) обработка операционного поля йодсодержащими растворами;

4) удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба. Удалять разрушенный цемент лучше экскаватором, осуществляя легкие поскабливания по его поверхности, не повреждая здорового цемента, без которого нельзя рассчитывать на восстановление волокнистых структур пародонта;

5) кюретаж костной ткани края альвеолы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана поверхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки;

6) удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) – наиболее ответственный этап операции. Он требует от врача особой осторожности и навыков. Проводится маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гранями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижимают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направлению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпителиальную выстилку кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и повреждения здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня (рис. 175).

7) промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением – вымывают остатки зубного камня, грануляций и др. (рис. 176). Одновременно проводят мероприятия, останавливающие кровотечение. При этом необходимо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способствует быстрому заживлению раны и созданию оптимальных условий для рубцевания. После кюретажа карман можно заполнить эмульсией и пастами с биологически активными веществами, которые способствуют регенерации. Заканчивается кюретаж наложением лечебной повязки (рис. 177).

Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раз в год. Более частые сеансы кюретажа ведут к истончению стенки десны, ее атрофии с обнажением корней в межзубных промежутках. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3-4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляют 2-3 дня. После операции рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8-10 ч можно начинать периодические теплые полоскания отварами лечебных трав (ромашка, шалфей и др.), пользоваться мягкой зубной щеткой и нераздражающими противовоспалительными зубными пастами («Лесная», «Ромашка» и др.).

К недостаткам метода относится неполное удаление зубного камня и грануляций вследствие кровоточивости и отсутствия визуального контроля.

Успешно выполненный кюретаж позволяет ликвидировать пародонтальный карман, приводит к рубцовому сморщиванию его и врастанию соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранившегося и новообразованного цемента.

Помимо закрытого кюретажа, в последнее время широко применяется так называемый открытый кюретаж. Он проводится в такой последовательности.

  • 1. Адекватная анестезия (инфильтрационная или проводниковая), после чего с помощью зонда или иглы выявляется глубина карманов.
  • 2. Разрез скальпелем от края свободной десны в апикальном направлении до дна кармана (с вестибулярной и язычной стороны). В межзубном промежутке эти разрезы должны проходить максимально близко друг к другу. Цель разреза – отделение (отсечение) внутренней стенки кармана по всей окружности вокруг зуба.
  • 3. Удаление кюретками (крючками) иссеченной ткани с внутренней поверхности кармана. Удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента зуба. Обработка костного края альвеолы при максимальном сохранении волокнистых структур, прикрепленных к тканям зуба.
  • 4. Промывание антисептиками и остановка кровотечения (кровяные сгустки должны быть удалены).
  • 5. Укладывание десневого лоскута с плотным прижатием к твердым тканям зуба. При необходимости его величину корректируют дополнительными разрезами, иссечением ткани, иногда фиксируя швами в межзубных промежутках. Операция заканчивается наложением твердеющей пародонтальной повязки.

Вакуум-юоретаж – удаление содержимого пародонтального кармана в условиях местного вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заключается в том, что он позволяет обработать более глубокие карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально контролировать полноту и качество кюретажа и главное – обработать дно десневого кармана и прилегающую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссудата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вакуум-кюретаж можно проводить сконструированными для этих целей вакуум-аппаратом, слюноотсосом со специальными насадками. Вакуум-аппарат состоит из компрессора, двух емкостей (в одной создается отрицательное, в другой – невысокое избыточное давление воздуха). При включении аппарата под действием вакуума отсасываются кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня. Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами операционное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляют в специальном держателе, соединенном с аппаратом, образующим вакуум (рис. 178).

Диатермокоагуляция – свертывание или створаживание тканей под влиянием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшегося эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных сосочков, при других гиперпластических процессах.

Диатермокоагуляция показана также при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, пародонтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных абсцессах. Для этой цели применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и других форм (рис. 179). Температура тканей непосредственно под электродами достигает 80-90 °С. Под влиянием высокой температуры происходят необратимое свертывание тканевых белков, коагуляция сосудистых стенок, свертывание крови. Операция протекает бескровно благодаря тромбированию сосудов в ране, которое предотвращает кровотечение и проникновение бактерий в кровяное русло.

Применяется моно- и биактивная методика коагуляции.

При моноактивной методике электрокоагуляции пародонтального кармана активный электрод в виде иглы вводят на всю глубину кармана, после чего включают аппарат и иглу обводят вокруг зуба, избегая контакта с зубом (рис. 180).

Длительность коагуляции одного кармана при силе тока до 15 мА 2-4 с. Во избежание ожога цемента корня зуба активный электрод покрывают изоляционным лаком, оставляя Свободной незначительную часть электрода, которая соприкасается с тканями, подлежащими коагуляции. Гипертрофированные межзубные сосочки обрабатывают по той же методике, что и грануляции. Активным электродом служит тонкое лезвие, заточенное в виде копья. Инструмент погружают у основания десневого сосочка и отсекают его (рис. 181).

При биактивном методе электроды располагают по сторонам оперируемого участка тканей на расстоянии 1 см друг от друга, что позволяет концентрировать силовые линии высокочастотного тока между электродами. Для достижения эффекта коагуляции и резания требуется значительно меньшая, чем при однополюсной методике, мощность тока, а термическое действие на окружающие ткани значительно ниже. Межзубные сосочки коагулируют с язычной (небной) и вестибулярной сторон. Некротизированные ткани удаляют ложечкой или экскаватором. Рану промывают антисептическим раствором, обрабатывают 1-2% настойкой йода; на 1-2 сут накладывают твердеющую лечебную повязку с добавлением биологически активных веществ (витамины, гормоны, ферменты). К недостаткам метода относится затрудненный контроль за глубиной и интенсивностью повреждения окружающих тканей. Процесс заживления проходит более длительно (10-14 дней), иногда с образованием рубца. При контакте с твердыми тканями зуба возможны ожоги пульпы.

Криохирургия – деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода – четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород.

Для криохирургии используют аппарат, который заполняют жидким азотом перед операцией; АКВ-1, работающий на кислороде. В аппарате для криокюретажа, работающем на жидком азоте, криозондом служит изогнутая плоская лопаточка с термоэлементом (рис. 182). Для криодеструкции используется автономная стоматологическая установка, выпускаемая серийно. КУАС-01-МТ представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающего от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками, которые сконструированы с учетом топографоанатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре — 60-140°С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (рис. 183).

Низкие температуры можно использовать как метод, улучшающий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обдувание жидким азотом в течение 7-10 с; при побелении ткани обдувание моментально прекращают.

Показания к криохирургии: глубокие пародонтальные карманы (5-7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гингивит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др. Во время криокюретажа криозонд вводят в пародонтальные карманы и включают аппарат на 3-10 с. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В течение первых 2 сут защитные повязки не накладывают, а проводят обычный туалет раны.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности ткани (через 3-5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 ч после замораживания); регенерация (через 3-6 дней).

Гингивотомия – линейное рассечение стенки пародонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа пародонтального кармана под визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые десневые и костные пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образные и др. (рис. 184, 185).

После раскрытия кармана его промывают антисептическим раствором, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают антисептическими растворами, вводят биологически активную взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза, склеивают медицинским клеем, покрывают пленкой или лечебной повязкой на 2-3 дня. При вскрытии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).

Гингивэктомия – иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвеолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана (рис. 186).

Различают простую и радикальную гингивэктомию. Простая проводится при глубине пародонтальных карманов более 4-5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипертрофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничивается 2-3 боковыми и 4-6 передними зубами. После предоперационной подготовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы воспаленной десны, определяют глубину разреза (соответствует глубине карманов). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего и йодсодержащим раствором (рис. 187).

Операция состоит из следующих этапов:

1) иссечение края десны с язычной (небной) и вестибулярной сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины карманов (рис. 188);

Регенерация в пародонтологии. Часть 1

При оценке рисков у пациентов с пародонтитом, наличие участков с остаточной глубиной кармана более 6 мм после активного лечения играет важную роль в прогнозировании последующей деструкции тканей пародонта (Haffajee et al.1991; Grbic & Lamster 1992; Claffey & Egelberg 1995).
Таким образом, важной целью пародонтальной терапии является уменьшение глубины кармана, с целью предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Обычно эта цель может быть достигнута безоперационной терапией у пациентов с умеренным периодонтитом, тогда как в тяжелых случаях, особенно при наличии внутрикостных и фуркационных дефектов, лечение должно быть дополнено хирургией. Основная цель пародонтальной хирургии состоит в том, чтобы обеспечить доступ к поверхности корня для инструментальной обработки. Кроме того, большинство хирургических процедур приводит к редукции мягких тканей пародонтального кармана. Как правило, устранение глубоких карманов достигается путем гингивэктомии или апикально смещенных лоскутов, иногда связанных коррекцией костной ткани. В последние годы использование регенеративных процедур, направленных на восстановление утраченной пародонтальной поддержки, стало более распространенным.

Пародонтальное лечение, как хирургическое, так и нехирургическое, приводит к рецессии десневого края после заживления (Isidor et al. 1984). В тяжелых случаях периодонтита эта рецессия может привести к плохим эстетическим результатам, особенно заметным в области передних зубов верхней челюсти и в местах, где использовались процедуры контурирования кости. С другой стороны, лечение таких случаев без контурирования кости, может сделать остаточные карманы недоступными для правильной самостоятельной чистки зубов в период поддерживающей терапии. Этих проблем можно избежать или уменьшить, применяя регенеративные процедуры для восстановления потери прикрепления пародонта в костных дефектах. Таким образом, принятие решения о проведении регенеративной терапии основывается на прогнозах сохранения эстетики, а так же на том, на сколько в долгосрочной перспективе лечение может улучшить функцию зубов.
Рецессия десны и обнажение корня представляют эстетическую проблему для пациента, и часто сопровождаются повышению чувствительности зуба. В таких ситуациях есть явное показание к применению регенеративной пародонтальной терапии для получения так называемого корневого покрытия, которое может не только улучшить эстетику, но и снизить чувствительность. Успешное закрытие поверхности корня мягкими тканями подразумевает регенерацию аппарата прикрепления, в том числе цемента с вплетением коллагеновых волокон, на открытую поверхность корня, а также восстановление анатомии слизисто-десневого комплекса.
Другим показанием для регенеративной пародонтальной терапии является открытая фуркация в многокорневых зубах. Область фуркации часто недоступна для адекватной инструментальной обработки, и часто корни имеют вогнутости и борозды, которые затрудняют очищение поверхности. Учитывая долгосрочные результаты и осложнения, о которых сообщалось после лечения фуркаций традиционной резекционной терапией (Hamp et al. 1975; Buhler 1988) разумно ожидать, что долгосрочный прогноз зубов с дефектами фуркации может быть значительно улучшен благодаря успешной регенеративной пародонтальной терапии. Также имеются случаи, демонстрирующие, что «безнадежные» зубы с глубокими вертикальными дефектами, повышенной подвижностью зубов или сквозными фуркациями можно успешно лечить с помощью регенеративной терапии пародонта (Gottlow et al. 1986). Однако контролируемые клинические испытания или серийные отчеты о случаях, представляющие разумную предсказуемость лечения таких запущенных случаев, недоступны.

Читайте также:  Фиброматоз десен: что это такое, как проявляется и лечится

Регенеративная хирургия пародонта

Регенеративная пародонтальная терапия включает процедуры, специально разработанные для восстановления поддерживающего аппарата зуба, который был утрачен вследствие пародонтита. Регенерация определяется как воспроизведение или восстановление утраченной или поврежденной части таким образом, чтобы полностью восстановить архитектуру и функцию тканей (Американская академия пародонтологии, 1992). Это означает, что поддерживающий аппарат зуба считается восстановленным, когда на поверхности корня образовался новый цемент с вплетёнными коллагеновыми волокнами, в то время как регенерация поддерживающего аппарата (периодонта) также включает синтез новой альвеолярной кости. Процедуры, направленные на восстановление утраченного пародонтального прикрепления, также были описаны как процедуры «повторного присоединения» или «нового прикрепления». Термин «повторное прикрепление» использовался для описания регенерации волоконного прикрепления к поверхности корня вследствие хирургического или механического вмешательства, тогда как термин «новое прикрепление» был предпочтительным в ситуации, когда волоконное прикрепление восстанавливалось на поверхности корня, лишенного соединительной ткани из-за прогрессирования пародонтита. Результаты исследований, однако, указывают на то, что нет никакой разницы в отношении возможности восстановления прикрепления соединительной ткани, независимо от того, было ли оно потеряно из-за заболевания пародонта или удалено механически (Nyman et al. 1982; Isidor et al. 1985). Поэтому был предложен термин «новое прикрепление» , который описывает образования нового цемента с вплетением коллагеновых волокон в поверхность корня, лишенную ткани периодонтальной связки, независимо от того, произошло ли это из-за заболеваний пародонта или механическими средствами. Сообщалось, что регенерация периодонта происходит после различных хирургических вмешательств, включающих биомодификацию поверхности корня, часто комбинируемых с корональным смещением лоскута, размещении костных трансплантатов или заменителей кости в дефектах пародонта или использовании органических или синтетических барьерных мембран [направленная регенерация тканей (GTR)].
Однако во многих случаях, которые клинически считаются успешными, в том числе в случаях значительного образованием кости альвеолярного отростка, гистологически может наблюдаться эпителиальная выстилка вдоль поверхности обработанного корня вместо образования нового цемента (Caton & Zander 1976; Listgarten & Rosenberg 1979). Успешная регенерация оценивается с помощью пародонтального зондирования, рентгенографического анализа, зондирования кости и гистологического исследования образцов биопсии. Хотя гистология остается золотым стандартом в оценке истинной регенерации пародонта, пародонтальное зондирование, прямые измерения костной ткани и рентгенологические измерения костных изменений используются в большинстве исследований регенеративной терапии (Reddy & Jeffcoat 1999).
В Американской академии пародонтологии в 1996 году, выполнение следующих критериев было необходимо для того, чтобы пародонтальная регенеративная процедура рассматривалась как комплекс мер, который может стимулировать регенерацию:
1. Гистологические образцы человека, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки, и костной ткани корональнее области, указывающей на апикальное расширение пораженной пародонтитом поверхности корня
2. Контролируемые клинические испытания с участием людей, при использовании зондирования, демонстрирующие уменьшение глубины пародонтальных карманов и восстановление десневого прикрепления.
3. Контролируемые гистологические исследования на животных, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки и кости.
Кроме того, обоснованно требовать, чтобы регенеративная процедура основывалась на биологической концепции, которая, базируется на современных знаниях о заживлении пародонта, и может объяснить, почему лечение приводит к регенерации пародонта.

Заживление пародонтальной раны

Регенерация пародонта должна включать образование нового цемента, коллагеновых волокон и альвеолярной кости. Тем не менее, всегда ли рост альвеолярной кости должен рассматриваться как условие успешной послеоперационной регенерации пародонта, является предметом обсуждения. Основой для этого обсуждения является то, что прикрепление фиброзной ткани может существовать без поддерживающей кости в нормальном зубном ряду, не подверженном пародонтиту, при наличии дигесценций кости и фенестраций.
В 1976 году в обзорной статье Мельхер предложил, что существует тип клеток, которые заселяют поверхность корня после хирургического вмешательства и определяют тип прикрепления, которое сформируется. После лоскутной операции обработанная поверхность корня может быть заселена четырьмя различными типами клеток :
1. Эпителиальные клетки
2. Клетки, полученные из соединительной ткани десны
3. Клетки, полученные из кости
4. Клетки, полученные из периодонтальной связки
Ранее в большинстве попыток восстановить утраченную опору зуба особое внимание было обращено на регенерацию альвеолярного отростка. Было проведено исследование на собаках с целью изучения взаимосвязи между восстановлением прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и восстановлению альвеолярного отростка (Nyman & Karring 1979). После формирования мукопериостальных лоскутов маргинальные 5–7 мм буккальной границы альвеолярной кости каждый экспериментальный зуб удаляли . Во время этой процедуры были приняты меры для минимизации механического повреждения прикрепления соединительной ткани к поверхности корня. Перед закрытием лоскута на поверхности корня на уровне хирургической редукции костного гребня была сделана выемка, служащая ориентиром для гистологических измерений. После 8 месяцев заживления животных умерщвляли. Гистологический анализ показал, что хотя прикрепление соединительной ткани было последовательно восстановлено, количество регенерировавшей кости варьировало в широких пределах. В некоторых корнях рост кости был незначительным, тогда как в других кость регенерировала до своего нормального уровня. Эти результаты продемонстрировали, что количество кости не связано с восстановлением прикрепления соединительной ткани.
В другом эксперименте на обезьянах (Lindhe et al. 1984) было исследовано, может ли присутствие кости стимулировать образование нового прикрепления соединительной ткани. Нижнечелюстные и верхнечелюстные резцы были извлечены и повторно имплантированы в их собственные лунки при следующих четырех экспериментальных условиях:
1. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
2. Зубы, с обработанной поверхностью корня, были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
3. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости
4. Зубы, корни которых были обработаны в коронковой части, были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости.
Гистологическое исследование после 6 месяцев заживления показало, что фиброзное соединение было восстановлено в областях, где прикрепление соединительной ткани сохранялось во время повторной имплантации.
Тем не менее, в областях, где была удалена ткань периодонтальной связки, эпителий последовательно мигрировал к обработанной апикальной области корня. Это заживление происходило независимо от наличия или отсутствия кости, что указывает на то, что установление соединения соединительной ткани не связано с наличием альвеолярной кости.
Используя ортодонтические инструменты, Karring et al. (1982) наклонил верхние и вторые резцы верхней челюсти в вестибулярном направлении у собак. Впоследствии эти зубы были возвращены в исходное положение. В течение того же периода латеральные резцы были перемещены небно. Затем использовались ортодонтические приспособления для удержания зубов в этих положениях в течение 5 месяцев перед умерщвлением животные. Гистологический анализ показал, что во всех экспериментальных зубах апикальный эпителий находился с цементо-эмалевым соединением. В зубах, которые были сохранены в их вестибулосмещенном положении, уровень альвеолярной кости был уменьшен до положения около 4,5 мм, апикальнее к цементо-эмалевому соединению, в то время как в зубах, которые были возвращены в исходное положение гребень альвеолярного отростка был расположен на нормальном уровне относительно цементо-эмалевого соединения.
Этот эксперимент продемонстрировал, что резорбция или регенерация кости могут быть вызваны ортодонтическими силами на зубах с первичным соединением соединительной ткани.
Описанные выше эксперименты показывают, что восстановление прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и регенерация альвеолярной кости не связаны друг с другом. Использование костных трансплантатов в регенеративной пародонтальной терапии основано на предположении, что стимуляция образования кости может также побудить клетки кости производить новый слой цемента с вставкой коллагеновых волокон на ранее пораженные пародонтитом корневые поверхности.
Тем не менее, гистологические исследования на людях и животных показали, что это часто приводят к заживлению с длинным соединительнотканным эпителием, а не с новым присоединением соединительной ткани.

Гингивэктомия

Пародонтит – распространенная проблема современного общества. Приостановить заболевание на начальных стадиях просто. Терапия проводится без оперативного вмешательства и имеет ощутимые результаты. На поздних стадиях патологии, при наличии выраженных десневых карманов, прибегают к более сложным хирургическим методам. Одним из эффективных вариантов лечения является гингивэктомия.

Воспаление десен

Пародонтит – воспалительное заболевание пародонта. Патология имеет выраженную симптоматику:

  • гиперемия, отечность, кровоточивость десен;
  • образование мягкого и твердого зубного налета;
  • увеличение десневых карманов, скопление в них микробного зубного налета, инфицирование тканей и гноетечение;
  • резорбция кости;
  • опущение десен, оголение корней зубов;
  • подвижность и выпадение зубов.

Заболевание носит хронический характер. Без сопутствующего лечения, патология быстро прогрессирует и приводит к печальным последствиям.

Предвестником пародонтита является гингивит. Полностью устранить воспаление десен на начальных стадиях патологии просто. Для этого необходимо провести профессиональную гигиеническую чистку и удалить скопившийся мягкий и твердый пигментированный микробный налет. Лечение осуществляют с помощью специальных устройств: ультразвука и пескоструйных аппаратов. В домашних условиях, пациент проводит гигиеническую обработку ротовой полости специальными пастами и ополаскивателями, смазывает десна лечебными противовоспалительными гелями, мазями. При необходимости стоматолог назначает курс антибактериальных препаратов.

Чтобы предотвратить воспаление десен, необходимо своевременно правильно чистить зубы и удалять патологический микробный налет.

При средней и тяжелой степени пародонтита, описанная выше схема не дает 100 % результатов. Для предотвращения прогрессирования заболевания проводят оперативные вмешательства.

К эффективным методам лечения относят:

  1. Закрытый и открытый кюретаж.
  2. Гингивотомия и гингивэктомия.
  3. Лоскутные операции.
  4. Гингивопластика десен.

Операции проводят в специализированных стоматологических клиниках, опытные челюстно-лицевые хирурги или пародонтологи. В недавнем прошлом хирургическое лечение осуществлялось с помощью скальпеля. Сегодня, в большинстве современных стоматологий существуют лазерные установки. Операции с помощью лазера имеют существенные достоинства: отсутствие боли и кровотечения во время процедуры, минимальный травматизм соседних тканей, низкий процент осложнений.

Процедура гингивэктомия

Гингивэктомия — это сложная операция, в ходе которой удаляются части патологически разросшихся краев десны и уменьшаются размеры десневых карманов. Основным показанием к проведению процедуры является заболевание – пародонтит. Гингивэктомию целесообразно проводить также в следующих случаях:

  • патологическое разрастание десневого края (в результате гипертрофического гингивита, фиброматоза десны);
  • низкий край десен и минимальная высота коронок (операция проводится в эстетических целях);
  • дефектный контур десен (в результате протекания язвенно-некротического гингивита).

Процедуру осуществляют под общей анестезией. Гингивэктомия в области одного зуба при помощи скальпеля в Москове стоит от 300 до 600 рублей. Цена лазерного удаления разросшегося края десны в пределах 1 зуба, в среднем составляет от 800 до 1200 рублей.

На предварительном этапе, пациент должен пройти обследование, уведомить стоматолога об имеющихся хронических заболеваниях, наличии аллергической предрасположенности!

Этапы операции:

  1. Проведение местной анестезии.
  2. Измерение глубины десневых карманов, наметка точек линий разрезов.
  3. Обработка десен антисептическим раствором.
  4. Иссечение тканей скальпелем или лазером.
  5. Удаление патологического края десны.
  6. Проведение кюретажа (соскабливание разрушенных тканей пародонта, микробного твердого и мягкого налета).
  7. Обработка антисептическим раствором, наложение повязки.

Процедура гингивэктомии может проводится в пределах одного или ряда зубов.

Методы

Существует 3 вида гингивэктомии – простая, щадящая, радикальная.

Подробная процедура операции показана на видео:

Наиболее часто применяется простая методика, при которой проводят горизонтальные волнообразные надрезы надкостницы и десны с обеих сторон зубов. Для отделения патологического лоскута от каждого разреза осуществляют вертикальные рассечения. При щадящем способе, нежизнеспособная ткань удаляется не на всей своей протяженности, а не более чем на 2-3мм. При радикальном методе помимо края десны одновременно извлекается патологическая грануляция и разрушенные участки костной ткани.

Удаление края десны применяют в комплексном лечении пародонтита. После иссечения, врачу удается добраться до дна десневого кармана, качественно очистить его от патологического содержимого (грануляции, твердого микробного налета) и устранить дальнейшее неизбежное прогрессирование заболевания.

Помимо гингивэктомии в стоматологии успешно практикуется другой хирургический метод, носящий название гингивотомия. Второй способ является менее сложным и травматичным. В ходе процедуры делают вертикальный разрез в пределах одного зуба, удаляют патологическое содержимое пародонтального кармана, проводят антисептическую обработку. Участок десневго лоскута возвращают на место, края раны ушивают, накладывают стерильную повязку. Показания для гингивотомии: узкие и глубокие десневые карманы, периодонтальный абсцесс.

Операцию невозможно провести при наличии глубоких десневых карманов (свыше 5 мм), деструкции костной ткани, при наличии в месте разреза слизистого тяжа или уздечки, узкой зоны прикрепления десны.

Восстановительный период

Чтобы сократить риск развития осложнений, пациенту необходимо неукоснительно соблюдать рекомендации стоматолога. В их перечень входит:

  • употребление диетического питания (пища должна подаваться в теплом виде, тщательно перемолотая). Исключаются кислые, сладкие, острые, соленые блюда и твердые продукты;
  • бережное очищение полости рта (использование мягкой зубной щетки, специальных ополаскивателей и мазей);
  • отказ от вредных привычек (курение, алкогольные напитки).

При необходимости врач назначает специальные заживляющие лекарственные препараты и антибиотики.

Если услуга гингивэктомии проводится в стоматологии, опытным врачом и пациент соблюдает все требования, риск развития осложнений крайне мал. К неблагоприятным последствиям относят: нагноение раны, сепсис, обострение хронических заболеваний, снижение иммунитета ротовой полости. Во время периода реабилитации, пациент находится под систематическим наблюдением лечащего врача.

Вопрос-ответ

Что такое локализованный и генерализованный пародонтит?

Локализованный процесс развивается в ограниченной области и не поражает оставшийся зубной ряд. К развитию заболевания приводят систематические травмы десен (в результате использования некачественных протезов, неправильно установленных пломб, нарушении прикуса).

Генерализованный пародонтит поражает весь комплекс тканей пародонта и является очень серьезной проблемой. Виновником заболевания является человек, систематически пренебрегающий правилами ухода за ротовой полостью. Дополнительными факторами развития пародонтита являются: бруксизм, неправильный прикус, низкий иммунитет, хронические соматические патологии.

Что такое зубодесневой карман?

Патологические карманы образуются в результате разрушения тканей пародонта. Строение пародонта можно увидеть на фото:

При хроническом пародонтите между зубом и десной появляется промежуток. В освободившееся пространство попадают частички пищи. Количество твердого и мягкого микробного налета увеличивается, в воспалительный процесс вовлекаются здоровые окружающие ткани. Десна уменьшаются в размерах, корни зубов оголяются, связочно-удерживающий аппарат и костная ткань разрушаются.

Гингивэктомия помогает не только устранить эстетическую проблему, но и позволяет качественно удалить глубоко располагающийся зубной камень и восстановить удерживающую способность десны.

Сколько длится реабилитационный период после гингивэктомии?

Время заживления зависит от сложности и вида операции. В среднем проходит не менее 2 недель, прежде чем десна окончательно заживет и человек может вернуться к обычному режиму питания. В некоторых случаях, срок реабилитации может затянуться до 1 месяца.

Как предотвратить развитие пародонтита?

Одним из главных виновников заболевания является неудовлетворительная гигиена ротовой полости. Все остальные факторы считаются дополнительными и усугубляют течение патологии. Бережный систематический уход за зубами и деснами поможет предотвратить развитие многих заболеваний.

К профилактике пародонтита также относят: употребление твердых фруктов и овощей, проведение гигиенической чистки у стоматолога 1 раз в 6 месяцев, повышение иммунитета, отказ от вредных привычек.

Что такое кюретаж зубодесневых карманов?

Это процедура, в ходе которой осуществляется механическое удаление твердого и мягкого микробного налета при помощи специальных инструментов (кюрет, скейлер).

Читайте также:  Тактика терапии пародонтальных карманов гелем Chlo-Site

Гингивэктомия

Гингивэктомия — это хирургическая процедура по подрезанию десны, которая помогает вернуть красивую, здоровую улыбку при различных патологиях.

С возрастом ткани пародонта изменяются в структуре. Операция гингивэктомия применяется для исправления врожденных дефектов десен, а также патологий, возникших из-за приобретенных заболеваний полости рта.

Что такое гингивэктомия в стоматологии

Комплекс тканей, окружающих зуб называется пародонт. Он выполняет защитные функции, нарушение которых ведет к патологиям. Вначале процесс характеризуется повышенной кровоточивостью десны при чистке зубов, появлением дискомфорта во время приема еды. Далее образуются пародонтальные патологические карманы, в них скапливаются остатки пищи и начинается воспалительный процесс. Плохая гигиена полости рта, зубные камни, патологические пародонтальные карманы со временем приведут пациента к гингивэктомии.

Гингивэктомия — это операция, в процессе которой удаляется лишний край десны. Врач хирург-стоматолог или пародонтолог иссекает разросшиеся ткани добиваясь красивой линии улыбки.

Подрезать десну можно локально или же в области нескольких зубов верхней и нижней челюстей.

Длится мини-операция около часа, с учетом действия анестезии.

Стоимость зависит от распространенности патологического процесса и выбора гингивэктомии: применение лазера или использование хирургического метода лечения.

  1. Обезболивание.
  2. Удаление лишних тканей.
  3. Формирование правильного контура десны.
  4. Обработка раны.
  5. Наложение стерильной стоматологической повязки.

Показания и противопоказания к гингивэктомии и к подрезанию десны

Если терапевтическое лечение тканей пародонта не помогает, используют гингивэктомию. Подрезка десны над передними верхними зубами для восстановления линии улыбки требует большого количества иссечения тканей. Удаляется ослабленная, нависающая на коронки зубов десна, а также десневые карманы. Патологии пародонта мешают нормальной гигиене полости рта, комфортному приему пищи.

Основные показания к гингивэктомии :

  • гингивит гипертрофический;
  • пародонтит;
  • эпулис;
  • фиброматоз десны;
  • язвенно-некротический гингивит.

Гингивэктомия может применяется для обеспечения доступа к коронке зуба при избыточном разрастании десны, например, для лечения пульпита и установки пломбы.

  • узкая зона прикрепления десны — после операции должно остаться не менее 2 мм свободного края.
  • тяжи, уздечки на тканях в оперируемой области.
  • повреждена костная ткань.
  • наличие остропротекающего воспаления (например, острый периодонтит).

Подготовительный период

Подготовка к гингивэктомии включает в себя 2 этапа:

  1. Проводится профессиональная чистка зубов: снимается мягкий и твердый зубной налет ультразвуковым или ручным методом. Используются профессиональные пасты, специальные щетки, другие стоматологические инструменты.
  2. Местное обезболивание. Для каждого пациента подбирается анестетик, который не вызовет аллергию. Если пришедший за помощью больной, не знает какое обезболивающее ему подходит, делаются аллергические пробы, укол в предплечье. Пациентов склонных к аллергии, отправляют сдать анализы в аллергологическом центре.

После этих этапов производится сам хирургический процесс гингивэктомии (иссечение больных тканей).

Виды операции, этапы проведения

Операция гингивэктомия способствует улучшению гигиены полости рта. Существуют 3 разновидности ее проведения. Важно вовремя обратиться к врачу, когда воспаление только началось. Оказанная помощь будет эффективней и менее травматичной.

Методика проведения гингивэктомии:

  1. Обезболивание.
  2. Измерение патологических карманов.
  3. Разрезание десны лазером, скальпелем.
  4. Чистка отложений.
  5. Иссечение тканей.
  6. Антисептическая обработка оперируемой области.
  7. При необходимости остановка кровотечения.
  8. Десневая повязка.

Выбор метода зависит от иммунитета организма, состояния пораженных тканей, глубины пародонтальных карманов, ширины десны.

Простая гингивэктомия

Отступая от края десны до 1 мм, наносят волнообразные, горизонтальные разрезы. Вертикально убирают лишние ткани в ротовой полости или преддверии рта. Проводится кюретаж раны и костных карманов, сглаживаются поверхности, убираются отложения. Антисептическая обработка с повязкой на 48 часов завершает операцию.

Также применяется методика Крекшиной: разрез наносится параллельно десневому краю на расстоянии 1,5-2 мм, лишние ткани убирают и делают кюретаж в области 2–3-х зубов. Останавливают кровь, проводят антисептическую обработку, накладывают повязку.

Радикальная гингивэктомия

Хирургическое вмешательство с интенсивным иссечением десны и захватом костной ткани. Применяется в редких случаях. От края делается отступ в 2 мм. Разрезы в этом случае глубже. Вместе с маргинальной частью очищаются твердые отложения, грануляции, часть альвеолы. Затем выравниваются края, обрабатывается операционная область антисептиком, используются кровоостанавливающие средства. Накладывается повязка.

Радикальная гингивэктомия отличается длительным процессом заживления раны.

Щадящая гингивэктомия

При этом виде операции иссекается 2–3 мм десны. Метод сходен с простой гингивэктомией. Отличие заключается в том, что убирается определенная область патологического кармана, а не вся стенка. Щадящее подрезание считается менее травматичным из всех. После процедуры сразу виден эстетичный результат.

Современные методики гингивэктомии

Современное лечение тканей пародонта с помощью лазера, способствует быстрейшему заживлению раны. При иссечении убирается минимальное количество тканей, после операции возникает меньше осложнений. Гингивэктомия происходит бесконтактно, с минимальной кровопотерей. Лазер держится на расстоянии. Обрезанные края десны остаются стерильны на протяжении всей процедуры, благодаря нейтрализации микрофлоры полости рта лазером.

Такая операция менее болезненная. Лазер позволяет провести при необходимости одну из методик: щадящая, радикальная, простая. Гингивэктомия лазером более благоприятна, чем операция при помощи хирургических инструментов.

Подрезка уздечки верхней десны лазером тоже имеет преимущества:

  • отсутствие отека;
  • эстетичность;
  • безболезненность;
  • не требует медикаментозного лечения антибиотиками.

Преимущества лазерной гингивэктомии

Появление лазера в стоматологии значительно облегчило процесс проведения гингивэктомии и реабилитацию. Заживление раны происходит в короткие сроки, иссекаются минимальные участки тканей. Плюсы использования лазера:

  • менее травматичный метод;
  • в края раны исключено попадание инфекции;
  • точная линия среза;
  • минимум крови;
  • короткий реабилитационный период;
  • не вызывает осложнений.

Особенности реабилитации

Скорость заживления раны зависит от иммунного ответа организма пациента, метода гингивэктомии. При использовании лазера период восстановления занимает меньше времени. Правила после операции, которых следует придерживаться:

  • своевременная чистка зубов специальной зубной пастой;
  • использование ополаскивателей для очистки налета;
  • мягкая щетина щетки;
  • небольшие жевательные нагрузки;
  • желательно отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь);
  • исключить употребление твердой пищи: орехи, сухари, яблоки, чипсы.

Следует соблюдать рекомендации стоматолога, придерживаться щадящей диеты, уделять внимание гигиене. Нельзя принимать острую, соленую, кислую еду. Сильно горячее или холодное блюдо также может навредить.

Выполняя эти правила, удастся избежать осложнений. Через несколько дней после подрезания десны ткани пародонта начинают заживать. Можно возвращаться к привычному образу жизни и питанию.

Осложнения и последствия

Чаще всего осложнения случаются при несоблюдении врачебных рекомендаций. Если человек страдал хроническими воспалительными процессами, после операции они могут обостриться, развивается

, пародонтоз. При гниении раны опасно присоединение инфекции, которая замедлит процесс реабилитации.

Пародонтит

Гингивэктомия ведет к снижению местного иммунитета в полости рта. В худшем случае плохая гигиена полости ведет к занесению в кровоток неблагополучной микрофлоры, могут возникнуть серьезные воспалительные реакции (сепсис и др.)

Чтобы избежать аллергии на обезболивающие, при сборе анамнеза следует рассказать об аллергенах врачу, если таковые есть. И также сообщить о хронических заболеваниях. При необходимости врач назначает сдать необходимые анализы, пройти дополнительное обследование.

Только 5% пациентов сталкиваются с осложнениями после подрезания десны. В основном период заживления проходит легко и быстро, если добросовестно выполнять то, что рекомендовал стоматолог. Некоторые пациенты легкомысленно относятся к здоровью, чего делать не следует.

Отличия гингивэктомии от гингивотомии

В тяжелых случаях патологии пародонта проводят гинговотомию. Чаще операция делается локально, на отдельном участке тканей.

Показания к гинговотомии:

  • рассечение патологического кармана и выскабливание гноя при пародонтальном абсцессе;
  • хронический пародонтит;
  • генерализованный пародонтит;
  • десневые свищи;
  • осложнения после гингивэктомии.

Гингивэктомия проводится в области одного зуба или в области нескольких зубов, применяется при более легких патологических процессах воспаления десны (рецессия, глубокие и узкие пародонтальные карманы, разрастание мягких тканей, их старение, травмы и т. д.).

Не пренебрегайте здоровьем. Своевременно оказанная стоматологическая помощь обеспечит красивую улыбку, здоровье полости рта.

Хирургические методы лечения заболеваний пародонта

Статья просмотрена: 24069 раз

Библиографическое описание:

Волошина А. А. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта // Молодой ученый. — 2011. — №2. Т.2. — С. 150-152. — URL https://moluch.ru/archive/25/2687/ (дата обращения: 26.03.2020).

Воспалительные заболевания пародонта в настоящее время являются самыми распространенными болезнями в мире. Любая реставрация, от небольшой пломбы до сложной мостовидной конструкции на имплантатах, может выполняться лишь тогда, когда поддерживающие пародонтальные структуры здоровы и не воспалены[1].

Лечение заболеваний пародонта целесообразно проводить комплексно с применением общей и местной терапии. Хирургический метод в комплексном лечении подавляющего большинства заболеваний пародонта является приоритетным. Оно проводится после консервативной терапии и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых. Выскабливание грануляций и деэпитализацию десневого кармана.

Все вмешательства на пародонте возможно разделить на две группы. К первой группе относятся вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана:


Кюретаж пародонтального кармана закрытый.

Кюретаж пародонтального кармана открытый.

Направленная регенерация тканей пародонта.

Вторая группа включает в себя вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причинами специфических его поражений. Это:


Пластика уздечек и тяжей (френулотомия и френулоэктомия).

Операции по устранению рецессий. [2]

Целью кюретажа является удаление из пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся ткани, зубного камня, пораженного цемента. Выскабливание содержимого пародонтального кармана проводится специальными инструментами[3].

В результате кюретажа должна быть получена чистая раневая поверхность. Кюретаж показан при наличии карманов глубиной не более 4 мм, плотной десны, в отсутствие костных карманов. При более глубоких карманов предпочтение отдается гингивотомии или гингивэктомии, или одной из лоскутных операций.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов-абсцессов, истонченной и фиброзно измененной десны (независимо от глубины кармана), поскольку фиброзно измененная стенка плохо прирастает к стенке зуба. А также при наличии костных карманов и подвижности зубов 3-4 степени[4].

Показаниями к простой гигивэктомии являются десневые караманы глубиной более 4-5 мм с горизонтальной, равномерной деструкцией альвеолярной кости; гипертрофический гингивит; фиброзное уплотнение десны; необходимость удлинения клинической коронки зуба перед ортопедическим лечением; обеспечение лучшей опоры для зажимов системы коффердама, при лоскутных операциях, при фиброматозе десен.

Гингивэктомия противопоказана при наличии глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепленной десны.

Используется для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т.е. формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости[5].

В основе этих хирургических вмешательств лежит операция по Цешинскому-Видману-Нейману, которая проводится при глубине карманов более 6 мм. Суть заключается в выкраивании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута с последующей тщательной обработкой корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута. К настоящему времени предложено несколько десятков модификаций этой операции. Преимуществом этих операций является полное удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем, обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте. Недостатком являются обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижноти зубов, гиперстезия дентина, косметический дефект[3].

Направленная регенерация тканей пародонта. (НРТ)

Гистологическое развитие корня из гертвиговского эпителиального влагалища хорошо изучено. Как и в случае эмбрионального развития и заживления любых других тканей, регуляция процесса осуществляется генетически детерминированными медиаторами. К ним относится факторы роста и дифференцировки, в том числе костные морфогенетические белки и особые матричные протеины гертвиговского эпителиального влагалища.

Классическая процедура НРТ заключается в установке физического барьера (мембраны), без применения биологических факторов. Физическая преграда, введенная в нужное место, предотвращает апикальную пролиферацию эпителия или формирование длинного соединительного эпителия во время заживления дефекта.

Все барьерные материалы делятся на следующие группы:


При использовании рассасывающихся мембран второе хирургическое вмешательство не проводится. Поэтому такие мембраны предпочтительны в пародонтологии. На рынке представлен широкий ассортимент мембран, ни одна из которых не является универсальной и подходящей для всех случаев. Для направленной регенерации необходимы, устойчивые материалы[1].

Идеальная мембрана должна обладать следующими характеристиками:


Безопасность в плане передачи инфекций.

Биосовместимость (отсутствие токсических и иммуногенных свойств).

Простая адаптация к поверхности корня и кости.

Жесткость (мембрана не должна погружаться в костный дефект).

Проницаемость для некоторых молекул, но не для клеток.

Неподвижность после интеграции в ткани.

Длительная устойчивость для сохранения пространства в тканях.

Контролируемая биологическая резорбция.

Дополнительные противомикробные и биостимулирующие свойства.

Проводится при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту операцию делать максимально рано – в грудном и детском возрасте.

Проводится при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Проводят два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактоостеотомией. Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо[6].

Проводится при мелком преддверии полости рта и заключается в перемещении мимических мышц, прикрепляющихся к гребню альвеолярного отростка, вглубь преддверия полости рта.

Вестибулопластику применяют с целью создания условий анатомической ретенции полных съемных зубных протезов, для восстановления буферной функции преддверия полости рта при пародонтите фронтальных зубов, в случае мелкого преддверия полости рта, а также при эндоссальной имплантации, когда высокое прикрепление мышц к альвеолярному отростку вызывает ишемию и воспаление десневой манжетки функционирующих дентальных имплантатов. Заживление происходит вторичным натяжением или проводится закрытие раны с помощью свободных трансплантатов слизистой оболочки[2].

Операции по устранению рецессий.

К настоящему времени наиболее часто используют классификацию Мюллера: 1 Класс. Рецессия не доходит до слизисто-десневой границы. 2 Класс. Рецессия переходит слизисто-десневую границу. 3 Класс. Потеря прикрепления также апроксимальная (потеря десневых сосочков) 4 Класс. Апроксимальная потеря прикрепления в сочетании с нарушениями положения зуба.

Рецессии 1 и 2 устраняются хирургическим способом. При рецессиях классов 3 и 4 возможно только частичное устранение[7].

Перед проведением манипуляций необходимо устранить факторы, которые могут быть причинами развития рецессий. В настоящий момент существует множество модификаций хирургических вмешательств по устранению рецессий:


Методика латерально-смещенного лоскута.

«Конвертная» методика с использованием субэпителиального небного лоскута.

При проведении вмешательств желательно, чтобы толщина слизисто-надкостничного лоскута в области вмешательства была не менее 1,5 мм.

Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и адекватное ортопедическое лечение.

Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М., Ратейцхак К. «Пародонтология», 2008 г., «МЕД-пресс-информ», Москва

Грудянов А.И., Ерохин А.И. «Хирургические методы лечения заболеваний пародонта», 2006 г., «Медицинское информационное агентство», Москва

Цепов Л.М., Николаев А.И. «Диагностика и лечение заболеваний пародонта», 2002Г., «МЕД-пресс-информ», Москва

Иванов В.С. «Заболевания пародонта», 1998 г., «Медицинское информационное агентство», Москва

Боровский Е.В., Иванов В.С., Вагнер В.Д. «Терапевтическая стоматология», 2004 г., «Медицинское информационное агентство», Москва

Робустова Т.Г., Ромачева И.Ф., Афанасьев В.В., 1996 г., «Медицина», Москва

Мюллер Х.-П. «Пародонтология», 2004 г., «ГалДент», Львов

Ликвидация изменений тканей пародонта с помощью гингивотомии

Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта применяются очень широко, поскольку ликвидировать пародонтальные карманы без оперативного вмешательства практически невозможно (рис. 11.18).

Оперативные вмешательства на пародонте проводятся в операционном блоке поликлиники. Гингивоостеопластику и формирование преддверия полости рта лучше проводить в стационарных условиях. Перед операцией санируют полость рта, снимают наддесневые отложения, проводят противовоспалительную терапию, ликвидируют гноетечение из пародонтального кармана.

Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта применяются очень широко, поскольку ликвидировать пародонтальные карманы без оперативного вмешательства практически невозможно (рис. 11.18).

Читайте также:  Зависимость тактики лечения ожога десны от его провокатора

Оперативные вмешательства на пародонте проводятся в операционном блоке поликлиники. Гингивоостеопластику и формирование преддверия полости рта лучше проводить в стационарных условиях. Перед операцией санируют полость рта, снимают наддесневые отложения, проводят противовоспалительную терапию, ликвидируют гноетечение из пародонтального кармана. В предоперационную подготовку входит также иммобилизация подвижных зубов (по показаниям), премедикация (седуксен 1—2 таблетки за 1—1,5 ч до операции). За 3 дня до операции назначают трихопол (по 0,25 г 2—3 раза) и обучают гигиене полости рта.

Кюретаж (выскабливание). Проводится для ликвидации пародонтальных карманов, глубина которых не превышает 4—5 мм, так как при более глубоких карманах невозможно визуально контролировать все манипуляции. В ходе операции в полость кармана изливается кровь, которая организуется в кровяной сгусток, что благоприятно сказывается на процессе заживления раны.

Одновременно можно проводить обработку не более 3 пародонтальных карманов после инфильтрационной анестезии 1—2 % раствором лидокаина и более современными анестетиками. Удаляют поддесневой зубной камень и патологически измененный цемент, используя острые крючки, экскаваторы, рашпиль. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба — вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем снимают размягченный цемент, после чего окончательно обрабатывают поверхность корня скалером. Полость кармана промывают из шприца раствором фурацилина (1:5000) для удаления твердых остатков.

Далее приступают к обработке дна кармана. Острыми инструментами осторожно выскабливают грануляции. Последний этап — деэпителизация десневой стенки кармана — требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку до дна кармана и под контролем пальца срезают эпителиальную выстилку движением инструмента по направлению к коронке зуба, устраняя барьер на пути прикрепления десны к зубу. Далее десну прижимают к зубу и накладывают защитную повязку.

Больному дают указания о соблюдении правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертоническими растворами. Запрещается зондирование кармана. Десневую повязку меняют через день в течение недели. Вводить в карман лекарственные средства не рекомендуется, чтобы не нарушить процесс формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

После кюретажа в пародонтальных тканях может развиваться воспалительная реакция, сопровождаемая болезненностью при перкуссии, отеком, реже — появлением лимфаденита. Осложнения возникают, чаще всего, вследствие грубого проведения кюретажа. Лечение заключается в частых полосканиях раствором поваренной соли и питьевой соды (по 1 чайной ложке на стакан воды) с добавлением 1/2 чайной ложки раствора Люголя на стакан воды или настоями трав (шалфей, ромашка и др.).

Повышенная чувствительность (гиперестезия) к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления патологически измененного цемента и поверхностного слоя дентина. Лечение сводится к назначению фтористых препаратов (аппликации 1—2 % раствора фторида натрия, фторлака, фторсодержащих гелей, препарата для глубокого фторирования).

Противопоказания к кюретажу включают тонкие десне-вые стенки кармана и наличие костных карманов.

Удаление десневых сосочков. Производят при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен. Операцию осуществляют под инфильтрационной (внутрисосочковой) анестезией. Разрез делают под углом 30—45° до дна десневой борозды, после чего разросшуюся ткань удаляют. Острыми экскаваторами и крючками снимают зубной камень, коагулируют раневую поверхность и накладывают десневую повязку, которую меняют через день до полной эпителизации.

Удаление десневых сосочков можно провести с помощью диатермокоагулятора.

При криодеструкции десневых сосочков криозонд вводят в десневой желобок и включают аппарат на 3—10 с; после оттаивания криозонд удаляют. Крионекроз наступает через 24—48 ч, а регенерация поврежденного участка — спустя 6—12 дней.

Ведение послеоперационного периода при криохирургии имеет важное значение. Защитные лечебные повязки после операции не накладывают в течение первых 2—3 дней, пока не произойдет отторжение некротизированной части десны. В первые дни необходим тщательный уход за полостью рта. Для ускорения лизиса назначают протео-литические ферменты с антибиотиками, после отторжения некротических тканей — лекарственные вещества, стимулирующие метаболические процессы и регенерацию десны (солкосерил, мундизал-гель, масляные растворы витамина А и витаминов А + Е, каротолин, облепиховое масло). После криохирургии рана заживает в 2—3 раза медленнее, чем при применении других методик, происходит рубцовое изменение тканей и, как результат, обнажение шеек зубов и гиперестезия. После оперативного лечения могут быть рецидивы, после криодеструкции рецидивы наблюдаются редко.

Частичная гингивэктомия. Предусматривает иссечение края десны (пародонтального кармана) на глубину до 3 мм. Оставшуюся часть кармана обрабатывают с помощью кюретажа. Показания: десневые карманы без резорбции межзубных перегородок, гипертрофия десны с неглубокими костными карманами.

После инфильтрационной анестезии часть стенки дес-невого кармана иссекают до 3 мм, проводят кюретаж, медикаментозную обработку раневой поверхности, накладывают десневую повязку. Частичную гингивэктомию производят в области моляров и премоляров, реже — резцов. К недостаткам операции относятся отсутствие полного визуального контроля и невозможность качественной обработки костных карманов.

Тотальная (радикальная) гингивэктомия, т. е. с нивелировкой альвеолярного края, в настоящее время не производится. Назначается по жизненным показаниям, при необходимости устранения отрицательного влияния инфекции пародонтального кармана на организм в целом. При глубоких костных карманах гингивэктомия противопоказана.

После анестезии специальным пинцетом измеряют глубину кармана и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный арочный разрез делают на 1—2 мм выше или ниже (в зависимости от челюсти) отмеченных точек. Край десны удаляют и проводят открытый кюретаж под визуальным контролем. Костную ткань снимают не борами и фрезами, а костной кюреткой, острыми экскаваторами. Гемостаз осуществляют тампонами, смоченными 1—2 % раствором перекиси водорода, коллагеновой гемостатической губкой, после чего накладывают йодоформные тампоны или десневую защитную повязку. Операцию проводят на большом участке протяженностью 5—7 зубов. К недостаткам операции относятся косметический дефект (удлинение зубов) и возможность появления гиперстезии шеек зубов. Об этом следует предупредить пациента.

Пластика преддверия полости рта и перемещение уздечки. О мелком преддверии полости рта и укороченной уздечке свидетельствует симптом натяжения. При надавливании пальцем или тупым инструментом в апикальном направлении в зоне переходной складки десневые сосочки отходят от зуба. Существует большое количество методик лоскутных операций для углубления преддверия полости рта и перемещения уздечки.

Фреаэктомия — перемещение уздечки с подлежащей костью и частичным иссечением самой уздечки. Операцию проводят при диастеме в области центральных резцов верхней челюсти и наличии хорошо развитой уздечки верхней губы.

Под инфильтрационной анестезией двумя полуовальными разрезами иссекают уздечку, проводят вертикальную компактоосеотомию (необходимость ее проведения согласовывают с ортодонтом) между 1 | 1. десну с обеих сторон мобилизуют, края раны сближают и накладывают швы. При невозможности сближения швов делают пластику десны треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу.

Френэктомию можно провести и другим способом: после анестезии уздечку фиксируют зажимом и рассекают ножницами до дна преддверия, затем с внутренней поверхности губы отрезают излишнюю часть лоскута, рану губы ушивают одним или двумя швами. Края раны на альвеолярном отростке мобилизуют и сближают швами; накладывают холод. Часть десны, не прикрытая лоскутом, заживает вторичным натяжением под защитой десневои повязки, которую меняют каждые 3—4 дня на протяжении 10—14 дней.

Для углубления мелкого преддверия, доходящего нередко до вторых премоляров, формируют лоскут: при укороченной уздечке — двумя сходящимися разрезами, а при нормальном ее прикреплении — одним. Мышцы губы отсекают, отсепаровывают в апикальном направлении и подшивают край лоскута к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия; накладывают холод на 20 мин. Заживление раны происходит под йодоформной турундой вторичным натяжением, эпителизация наступает через 2 нед.

Осложнения включают боль при открывании рта, парестезию губы. Для снятия воспаления назначают трихопол по 0,25 г 3 раза в день в течение 7 дней, флюктуаризацию и лазеротерапию (6—8 сеансов), антисептические полоскания.

Пластика десны при рецессии (латерально перемещенный лоскут). Если около одного из зубов имеется карман или значительное обнажение шейки зуба, то дефект следует закрыть смещенным лоскутом, выкроенным у соседнего зуба. Под инфильтрационной анестезией V-образным разрезом удаляют стенку кармана. Если пародонтального кармана нет, но наблюдаются рецессия десны и обнажение корня, то разрез делают по краю дефекта с обнажением кости на 1—2 мм. Далее у соседнего зуба производят вертикальный разрез параллельно V-образному. Между ними выкраивают слизисто-поднадкостничный лоскут. При наличии парадон-тального кармана производят его кюретаж. Затем лоскут перемещают на дефект и закрепляют швами. Обнаженный участок кости в области расходящегося разреза заживает вторичным натяжением. Несмотря на обработку обнаженного корня скалером и применение гидроксиапатитсодержащих препаратов («Коллапол», «Остим-100»), лоскут к корню зуба надолго не прирастает.

Гингивотомия. При наличии глубокого узкого одно- или двустороннего кармана или одиночных пародонтальных абсцессов производят рассечение десны с последующим открытым кюретажем.

После анестезии латерально проекции пародонтального кармана отсепаровывают треугольный лоскут в пределах здоровых тканей, в результате чего получают свободный доступ к костному карману. Далее производят открытый кюретаж, лоскут укладывают на место и на вертикальный разрез накладывают швы. Заживление происходит на костном основании, и дефект края десны не образуется. Допускается одновременная обработка карманов не более чем в области 1—3 зубов.

К недостаткам гингивотомии относятся недостаточный обзор операционного поля, относительная ограниченность показаний к ее применению. При единичных узких глубоких карманах, особенно при наличии 3 стенок, метод дает хорошие результаты. В костный карман целесообразно ввести остео-стимулирующие препараты — «Колапол» или «Остим-100».

Лоскутные операции. Используются для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т. е. формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные. Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. Существует 2 вида лоскутов: простой — накладываемый в конце операции на «свое» операционное поле, и позиционный — перемещаемый в конце операции на новый участок.

Примером вмешательства с использованием простого лоскута является радикальная операция Видмана—Неймана— Цешинского (ВНЦ). Однако в настоящее время в клинической практике проводят модификации этой операции с учетом новых принципов пародоктальной хирургии:
• соблюдение отступов от разрезов до края десны не менее 1—1,5 мм (косой разрез), при этом угол наклона скальпеля к поверхности десны составляет 30—45°.
Разрез идет от края десны вглубь до альвеолярного отростка, так что часть кармана, обращенная в сторону зуба, удаляется;
• отказ от нивелировки кости (не применяют боры, фрезы);
• бережное отношение к надкостнице (удаляют только необходимую часть);
• использование трансплантатов, аутотрансплантатов (аутогенный костный мозг подвздошной кости), аллотрансплантатов (сухой замороженный костный имплантат, сухой деминерализованный лиофилизированный костный имплантат); аллопластических материалов (трикальцийфосфат, гидроксиапатит с коллагеном). Апикальное перемещение лоскута производят под местной анестезией, главным образом в области фронтальных зубов и премоляров. После косого горизонтального разреза по краю десны до кости выполняют еще 2 вертикальных разреза в области клыков или премоляров с образованием слизисто-надкостничного лоскута. Таким образом, внутренняя поверхность лоскута представляет собой раневую поверхность. Отделенный косым разрезом маргинальный край десны удаляют. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину поражения и проводят обработку костных карманов, удаляя также некротизированный цемент и оставшуюся грануляционную ткань. Лоскут фиксируют межзубными швами несколько более апикально от его первоначальной позиции на уровне альвеолярного края и накладывают десневую повязку. Швы снимают через неделю. Преимущество данной операции состоит в ликвидации па-родонтального кармана, обеспечении плотного прилегания эпителия к шейке зуба, углублении преддверия за счет апикального смещения лоскута. Недостаток заключается в обнажении шеек зубов.

Радикальная гингивоостеопластика по Киселеву. Проводится при генерализованном пародонтите с глубиной кармана до 8 мм. Противопоказаниями к ней служат тяжелая форма процесса, значительная ретракция десны, наличие обширного очага резорбции в области бифуркации.

После анестезии производят вертикальные разрезы в области клыков либо премоляров, а также между вторым и третьим моляром. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают по вершинам и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.

Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, производят деэпителизацию лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза вводят в костные карманы и тщательно уплотняют ватным тампоном. Сначала сшивают края вертикальных разрезов, затем межзубными швами фиксируют лоскут под десневую повязку. Повязка состоит из смеси порошков искусственного дентина и оксида цинка (поровну), замешанной на оксикорте или любой мази с глю-кокортикоидами. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется противовоспалительной терапией и тщательным соблюдением правил гигиены полости рта.

Радикальная гингивоостеопластика с применением «Ко-лапола». Показана в случае генерализованного пародонтита при глубине парадонтальных карманов более 4 мм.

Предоперационная подготовка состоит в удалении над-десневых зубных отложений, депульпировании зубов при наличии глубоких внутрикостных карманов, противовоспалительной терапии пародонтального кармана, избирательного пришлифовывания зубов. При большой протяженности вмешательства, например сразу по всей челюсти, за 2—3 дня до операции назначают трихопол (метронидазол) по 0,25 г 2—3 раза в день.
Под инфильтрационной анестезией с помощью пародонтального ножа (можно использовать глазной скальпель) горизонтальным разрезом рассекают с двух сторон дес-невые сосочки, формируя распатором слизисто-периос-тальный лоскут. Далее проводят открытый кюретаж с использованием специального набора инструментов. Деэпителизацию лоскута осуществляют острыми кюретками, экскаваторами и специальными ножницами. Для остеопластики используют отечественный препарат «Кола-пол», который предварительно разрезают и с помощью штопфера вводят в карманы, при этом карман плотно заполняют остеостимулирующим материалом. Швы накладывают в каждом промежутке под десневую повязку.

В послеоперационном периоде назначают антисептические полоскания, тщательный уход за полостью рта, три-хопол по 0,25 г 2—3 раза в день в течение 3—5 дней. Швы снимают через 5—7 дней.

Эта операция позволяет добиться стойкого лечебного эффекта при средней и даже тяжелой формах пародонтита, особенно при наличии пародонтальных карманов с 2 и 3 стенками.

Важнейшее значение, в значительной степени определяющее эффективность хирургического лечения, имеют мероприятия, направленные на профилактику инфицирования пародонта. Поэтому обучать пациентов тщательной гигиене полости рта необходимо уже в предоперационном периоде, а в последующем контролировать ее выполнение.

Направленная регенерация тканей пародонта. Эта операция как этап гингивоостеопластики появилась в результате длительных экспериментально-клинических исследований (Nyman, 1980; Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.). Было показано, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают формирования нового соединительнотканного прикрепления, а рост эпителия предотвращает его формирование. Грануляционная ткань, возникающая из пародонтальной связки, обладает способностью формировать новое соединительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо содействовать пролиферации клеток пародонтальной связки на поверхности корня.

Осуществляется это следующим образом: после кюрета-жа карманов и деэпителизации на оголенную поверхность корней перед наложением швов накладывают мембрану «Коллапола» (КП-2), или мембрану Arisona (USA), или Resolut. Операцию заканчивают наложением швов и десневой повязки. Назначают трихопол в течение 5—7 дней при соблюдении тщательной гигиены полости рта. Нерассасывающиеся мембраны удаляют не ранее чем через б нед. Расположение мембраны между лоскутом и поверхностью корня благоприятствует репопуляции клеток пародонтальной связки на поверхности корня.

Ссылка на основную публикацию