Самый подходящий материал для направленной костной регенерации

Направленная костная регенерация в стоматологии

Одно из главных условий проведения классической имплантации — наличие у пациента достаточного объема костной ткани. Чтобы имплант прочно удерживался в кости, он должен быть окружен ею со всех сторон минимум на 2 мм. Тогда и сама титановая конструкция, и установленный на нее протез прослужат пациенту долго. Однако недостаток костной ткани еще не означает, что имплантация невозможна. Хирурги научились увеличивать объем кости с помощью различных методов остеопластики. Направленная костная регенерация — одна из таких методик, которая позволяет наращивать кость как в ширину, так и в высоту. Ниже мы подробно ответили на вопросы, связанные с проведением этой процедуры.

Почему вообще возникает дефицит костной ткани?

Самая часта причина — естественная атрофия (рассасывание) кости после потери зуба.

В норме здоровое состояние кости челюсти поддерживается нагрузкой, которая при жевании передается через корни зубов. После потери зуба нагрузка исчезает. Сосуды, питавшие зубной корень, постепенно отмирают, а значит, в челюсть перестает поступать достаточное количество питательных веществ. Со временем и костные, и мягкие ткани в месте дефекта начинают уменьшаться в объеме. Пациенты могут заметить это по изменению контура десны.

Как показывают исследования, наиболее интенсивно кость атрофируется в первые 2-4 месяца после удаления зуба. Именно поэтому стоматологи советуют не затягивать с имплантацией — достаточно подождать 1-2 месяца, пока заживут мягкие ткани.

Другими причинами дефицита кости могут стать:

  • Травматичное удаление зуба. При неаккуратном удалении хирург ломает костные стенки лунки, в которой размещается зуб. Поврежденная ткань существенно уменьшается в объеме, и проведение имплантации становится затруднительным. Чтобы избежать проблем, удалять зуб лучше у хирурга-имплантолога, который постарается провести процедуру максимально бережно.
  • Потеря зуба при пародонтите. Пародонтит — воспаление тканей, окружающих зуб. К ним относятся поверхность корня зуба, костная стенка лунки, связки и десневое прикрепление. Заболевание развивается в результате скопления налета и активного размножения бактерий под десной. Если пародонтит долго не лечить, он приводит к практически полному разрушению лунки и выпадению зуба. Для установки импланта утраченный объем кости приходится наращивать с помощью направленной костной регенерации или других методов остеопластики, применяемых при пародонтите.
  • Периодонтит. Это воспалительный процесс, который охватывает ткани, окружающие корень зуба. Чаще всего периодонтит становится следствием нелеченного кариеса. Разрушению подвергаются вначале связки, удерживающие зуб в лунке, а потом и костная ткань самой лунки. Если лечение невозможно, врач удаляет зуб вместе с зоной пораженных тканей.
  • Врожденные дефекты развития.
  • Травмы челюсти.

Всегда ли атрофируется кость после потери зуба?

Не всегда, но очень часто. По нашим наблюдениям, примерно 60-70% пациентов перед имплантацией требуется проведение направленной костной регенерации или других методов наращивания кости.

Точных данных о том, что именно влияет на степень атрофии кости, у специалистов нет. Даже у одного пациента убыль костной ткани в разных местах зубного ряда через одинаковое время после потери зуба может быть разной. Однако известны факторы, которые способны ускорить или замедлить атрофию. Например, ношение съемных протезов, в том числе выполняющих эстетическую функцию «бабочек», способствует более быстрому рассасыванию кости. А размещение в лунке удаленного зуба специального биоматериала (метод «консервации» лунок) помогает замедлить этот процесс.

Почему нельзя просто выбрать имплант поменьше и поставить его в ту кость, которая есть?

Имплант устанавливается не только ради «красоты». Его задача — полностью восстановить функции утраченного зуба. Но для того чтобы имплант работал так же, как родной зуб, он должен максимально соответствовать его размеру и положению в челюсти. Поэтому на место передних и боковых зубов имплантологи устанавливают относительно тонкие и длинные импланты, а на место жевательных — более широкие и короткие. Если нарушить это правило и поставить имплант тоньше и короче, чем нужно, жевательная нагрузка на челюсть будет распределяться неправильно. Кость вокруг шейки импланта продолжит атрофироваться. Со временем это приведет к периимплантиту (воспалению костной ткани) и отторжению импланта.

В чем суть направленной регенерации костной ткани?

При направленной костной регенерации (сокращенно — GBR, от англ. guided bone regeneration) врач заполняет костный дефект заменителем кости, который фиксирует с помощью так называемой барьерной мембраны. После операции вокруг трансплантата формируется каркас из кровеносных сосудов и клеток — остеоцитов, которые продуцируют новую кость. Постепенно искусственный материал полностью заменяется собственной костной тканью пациента. В зависимости от объема дефекта и типа используемого трансплантата, этот процесс может занять от 2 месяцев до полугода.

Барьерная мембрана, которая применяется при направленной регенерации костной ткани, размещается между трансплантатом и десной. Она выполняет две функции:

  • Служит каркасом для костного заменителя. Мембрана крепится к сохранившейся кости винтами или пришивается нитями, препятствуя смещению костного заменителя.
  • Изолирует трансплантат от десны. В сравнении с костной тканью, десна обладает большей способностью к регенерации (самовосстановлению). Если после операции не изолировать ее от трансплантата, она прорастет в него быстрее, чем кость.

Какие костные заменители используются для направленной костной регенерации в стоматологии?

Вообще, для проведения остеопластики используются 2 группы материалов:

  • Собственная кость пациента (аутотрансплантат). Аутотрансплантат получают из кости челюсти или других частей тела пациента (например, из бедренной кости или кости голени). Этому материалу отдается предпочтение при больших костных дефектах, поскольку аутотрансплантат содержит живые клетки, которые участвуют в процессе регенерации кости. Размещенный в месте дефекта, аутотрансплантат постепенно рассасывается и замещается новой костью. Неудобство метода заключается в том, что рассасывание аутогенного материала происходит быстрее, чем образуется новая костная ткань. В результате объем нарощенного участка оказывается на 30-60% меньше, чем объем заложенного материала. Еще один минус: забор аутротрансплантата сопряжен с дополнительной хирургической травмой для пациента, а значит, и с более тяжелым реабилитационным периодом.
  • Костнозамещающие материалы. В отличие от аутотрансплантатов, костнозамещающие материалы не содержат живых клеток, поэтому в процессе регенерации кости не участвуют. Но они создают необходимый объем в месте дефекта. Новая костная ткань начинает формироваться со стороны костных стенок дефекта к его центру и постепенно вытесняет трансплантат. При этом объем заложенного материала практически не теряется.

К костнозамещающим материалам относятся:

  • Донорская кость (аллотрансплантат). Обычно ее получают от трупов. Достоинство такого материала в том, что его можно хранить и создавать из него банки костных тканей. Для того чтобы исключить риски передачи заболеваний, аллотрансплантаты специальным образом обрабатывают и замораживают.
  • Костная ткань животных (ксенотрансплантат). Основные источники ксенотрансплантатов — кости крупного рогатого скота, реже — свиньи. Путем нагревания из материала удаляют белки, чтобы он не вызывал аллергическую реакцию после пересадки. И ксено-, и аллотрансплантаты выпускаются в форме порошков.
  • Синтетические трансплантаты. Представляют собой гранулированную массу на основе фосфатов кальция.

При небольших дефектах направленная регенерация костной ткани чаще проводится с животной костью или синтетическими материалами. Но если нужно заместить достаточно большое пространство, хирург использует смесь из костного заменителя и стружки собственной кости пациента. Такой подход позволяет добиться более быстрого восстановления костной ткани и сохранить объем заложенного материала. Аутотрансплантат чаще забирают из нижней челюсти пациента.

Какие бывают мембраны?

Существует 2 типа мембран: резорбируемые и нерезорбируемые. Первые самостоятельно рассасываются в течение 6-24 недель после операции. Вторые — не рассасываются, их удаляют спустя несколько месяцев.

В сравнении с нерезорбируемыми, рассасываемые мембраны хуже держат форму, поэтому, как правило, применяются в работе только с небольшим дефектами (когда требуется воспроизвести не более 2 мм кости). В остальных случаях надежней использование нерезорбируемых мембран.

В чем плюсы и минусы метода?

Плюсы:

  • Относительно низкая травматичность. Операция проводится без массивных разрезов. Пациенты после нее полностью восстанавливаются за 1-2 недели.
  • Простота выполнения. Направленная костная регенерация в стоматологии считается одной из самых простых хирургических процедур, не требующей от врача большого опыта. Без проблем с ней справляются даже начинающие хирурги.

Минусы:

  • Высокая стоимость. Материалы, необходимые для проведения операции (мембраны, костные заменители, винты), стоят довольно дорого. В среднем направленная костная регенерация в области одного зуба обходится пациентам в 40-70 тыс. рублей.
  • Сложность восстановления больших дефектов. При сильном дефиците кости имплантологи используют другой метод остеопластики — аутотрансплантацию крупных костных фрагментов. Эта операция сопряжена с большей травмой для пациентов, но в сложных случаях более эффективна.

Когда противопоказана направленная регенерация костной ткани?

Противопоказаниями к операции служат:

  • Курение. Никотин ухудшает заживление тканей и замедляет формирование новой кости.
  • Плохая гигиена полости рта. Зубной камень и налет — это источники болезнетворных бактерий, которые могут стать причиной инфекционных осложнений после процедуры.
  • Дефицит мягких тканей. После операции края разрезанных слизистых оболочек должны быть плотно сведены вместе, чтобы в рану не проникла инфекция и не вызвала отторжения костного трансплантата. Если мягких тканей недостаточно, герметично закрыть рану не получится.
  • Большие костные дефекты.
  • Туберкулез.
  • Онкозаболевания.
  • Беременность.
  • Период лактации.
  • Нарушения свертываемости крови.
  • Психические расстройства.
  • Обострение хронических патологий.
  • Первые 3 месяца после перенесенных инфарктов миокарда, инсультов.
  • ОРВИ.

Как проходит подготовка к операции?

Обязательно проводится томографическое исследование, по данным которого врач оценивает состояние кости челюсти и подбирает подходящую методику остеопластики. Для оценки общего состояния организма пациенту назначаются общий анализ крови, коагулограмма, анализы на ВИЧ, сифилис и гепатит.

Болезни зубов и десен повышают риски инфекционных осложнений после операции. Если они есть, пациент направляется на лечение к стоматологу-терапевту.

За неделю до операции необходимо отказаться от приема препаратов, снижающих свертываемость крови, и воздержаться от курения.

Как проводится сама операция?

Направленная костная регенерация при имплантации обычно проводится под местной анестезией. Но если пациент боится стоматологических манипуляций, врач может использовать общий наркоз.

Операция проходит в 4 этапа:

  1. Предварительно обезболив десну, хирург делает разрез вдоль лунки отсутствующего зуба и несколько разрезов по бокам. Затем отслаивает десневые лоскуты и обнажает кость.
  2. Недостающий участок кости замещается костным материалом. Трансплантат покрывается биомембраной так, чтобы ее края выступали за его границы на 2-3 мм. Если есть риск, что мембрана может быть вдавлена десной внутрь дефекта, поверх нее накладывается титановая сетка.
  3. В зависимости от ситуации, мембрана крепится к сохранившейся кости стоматологическими винтами (пинами) или фиксируется швами.
  4. Края раны сводятся и зашиваются.

Все манипуляции занимают 1-1,5 часа. Остеопластика при пародонтите и периодонтите проводится так же, как при здоровых тканях челюсти.

Когда устанавливается имплант?

Зависит от ситуации. Если у пациента сохранилось достаточно кости для того, чтобы имплант можно было закрепить в правильном положении, врач сочетает имплантацию с остеопластикой. В этом случае вначале в кости фиксируется имплант, затем размещается костный материал.

Если костной ткани недостаточно, направленная костная регенерация проводится отдельным этапом. А имплант устанавливается спустя 3-4 месяца.

Как проходит реабилитация?

Как любое хирургическое вмешательство, направленная регенерация костной ткани сопровождается непростым реабилитационным периодом. Первые дни после операции пациентов беспокоят боль, синяки и отеки. Периодически могут возникать небольшие кровотечения из раны.

Отечность нарастает к 3-4 дню, затем постепенно идет на спад. Длительность и выраженность болевых ощущений зависят от объема вмешательства. После направленной костной регенерации в области одного зуба боли умеренные и затихают на 2-3 день. При коррекции дефекта в области нескольких зубов боль наиболее выражена в первые 2 дня и полностью проходит через 4-5 дней.

Для облегчения состояния пациентам назначаются анальгетики, для профилактики инфекционных осложнений — курс антибиотиков. В течение недели рекомендуется придерживаться правил послеоперационного режима: воздерживаться от посещения бань, тяжелых физических нагрузок, авиаперелетов, курения, приема алкоголя. В течение 3 недель после каждого приема пищи необходимо ополаскивать рот раствором антисептика.

Швы после операции снимаются на 12-14 день. В дальнейшем имплантолог предложит еще несколько раз посетить клинику для контрольных осмотров. Если направленная регенерация костной ткани была проведена одновременно с имплантацией, спустя 3-4 месяца пациенту устанавливаются протезы. Если операция проводилась отдельным этапом, дальше планируется имплантация.

Какие могут быть осложнения?

В современной стоматологии направленная регенерация костной ткани считается одной из самых безопасных методик. Частота осложнений, связанных с операцией, не превышает 1-2%.

К осложнениям, которые могут возникнуть во время процедуры, относятся:

  • кровотечения,
  • повреждение костных стенок лунки,
  • повреждение соседних зубов.

В послеоперационном периоде самую большую опасность представляет инфицирование костного трансплантата. Такое случается, если врач допускает ошибки в наложении швов или пациент нарушает правила послеоперационного режима. Костный трансплантат становится питательной средой для болезнетворных бактерий и теряет способность к интеграции. Его приходится удалять, а всю работу переделывать заново.

Крайне редко реабилитация осложняется:

  • кровотечениями из раны,
  • нарушениями чувствительности в месте забора донорской ткани или в месте установки импланта.

Риски неприятностей можно свести к минимуму, если обращаться за помощью к опытному специалисту и соблюдать рекомендации в послеоперационном периоде.

Можно ли избежать направленной костной регенерации при имплантации зубов?

Если отсутствуют меньше 3 подряд идущих зубов, альтернативы нет. Пациент вынужден либо делать процедуру остеопластики, либо отказываться от имплантации в пользу съемного протезирования или установки моста.

При большом количестве отсутствующих зубов есть 2 методики, которые позволят избежать направленной костной регенерации:

  1. Базальная имплантация. Врач использует особую конструкцию имплантов, которую закрепляет в самом глубоком — базальном — слое челюстной кости. Этот слой практически не подвергается атрофии, поэтому не требует наращивания.
  2. Методы All-on-4 и All-on-6 («все-на-четырех» и «все-на-шести»). На полностью беззубую челюсть устанавливаются всего 4 или 6 имплантов — только в те места, где сохранился достаточный объем кости.

В обоих случаях импланты практически сразу покрываются протезами.

Не требующие наращивания кости методики дешевле и проще в исполнении, но в эстетическом плане уступают имплантации с остеопластикой. Поэтому, какой метод лучше применить, пациент и врач должны решать совместно — после обсуждения плюсов и минусов каждого варианта.

Читайте также:  Правдиво о том, насколько больно делать имплантацию зубов

Все тонкости проведения направленной костной регенерации

Дефекты зубного ряда доставляют огромный дискомфорт и проблемы. Если своевременно не принять соответствующие меры, то последствия могут быть еще хуже.

При длительном отсутствии механического давления на костные ткани, челюсти деградируют, и проведение имплантации не представляется возможным.

Одним из решений является наращивание недостающей костной ткани в области проведения протезирования.

Содержание статьи:

Общее представление

Направленная тканевая регенерация – метод, позволяющий восстановить твердые ткани челюсти. Разрабатывался как хирургическое направление в стоматологии, является одним из этапов при имплантации.

Основой этого способа стала возможность задать необходимые параметры путем установления барьерных мембран, которые отделяют кость от мягких тканей.

Это позволяет устранить вероятность врастания клеток мягких тканей между частицами восстанавливающего вещества, что позволяет осуществить процедуру наиболее эффективным образом.

Первые успешные шаги в данном направлении были осуществлены в 1983 году исследовательской командой Ньюмана. Далее развитие исследований продолжалось и в 1988 году опыты на животных с использованием нерезорбируемых материалов принесли успех. Был разработан метод, позволяющий восстанавливать кости челюсти при имплантации.

Использование подобных материалов нашло широкое применение в стоматологии и позволило повысить эффективность не только имплантационной хирургии, но и других направлений.

Например, подготовка к стоматологическим манипуляциям, требующая наращивания кости. В дальнейшем метод получил название направленная костная регенерация.

Материалом для восстановления служат два вида мембранных элементов резорбируемого и нерезорбируемого типа. Они отличаются друг от друга тем, что первые рассасываются в период до полугода, а вторые необходимо извлекать.

Применяемые материалы

На челюстные кости постоянно осуществляется давление за счет выполнения жевательных функций. В связи с этим кость имеет большую плотность там, куда осуществляется большее давление.

При нарушении, нагрузка ослабевает, в том числе за счет перераспределения давления после потери зуба. Это приводит к тому, что костные ткани на этом участке истончаются и становятся более хрупкими.

Именно в таких случаях требуется проведение восстановительных процедур с использованием остеоиндуктивных веществ. Они призваны заместить деградировавшие участки, и способствую росту ткани.

Чаще всего в состав таких препаратов входят костные белковые молекулы, имеющие похожее строение. Они запускают механизм регенерации.

Чтобы наладить кровоснабжение восстанавливаемых участков, применяют мембранные элементы. Чаще всего это – мембраны из коллагена двух слоев, обработанных регенерирующими составами.

Это позволяет наиболее эффективно запустить рост и развитие поврежденных участков костей челюсти. Часто гранулы костного вещества совмещают с гидроксиапатитными соединениями и мембранными барьерами.

Помимо этого, используются методики направленной регенерации костей челюсти с использованием биологически активных соединений и различных дистрактирующих препаратов. В любом случае, врач осуществляет выбор метода лечения, исходя из особенностей строения челюсти и характера повреждения.

Чтобы получить наилучший результат при процедуре используют комбинирование различных материалов: костная ткань, кровяные клетки и т.д.

Такие смеси ускоряют приживаемость, активируют регенерацию. Кровяные клетки, добавленные в измельченные костные гранулы, позволяют достичь наибольшего успеха, что способствует распространению данного метода.

Основные характеристики мембраны Цитопласт и инструкция по применению.

Заходите сюда, если интересует назначение микроимплантов Vector Tas.

Использование резорбируемых мембран

Главным преимуществом мембранных элементов резорбируемого типа является то, что они самостоятельно рассасываются с течением времени, их не нужно извлекать путем дополнительного вмешательства. Это дает возможность ускорить регенерирующие процессы.

Подобные элементы легко использовать, они не требуют специальных условий. Во влажном состоянии они легко пристают к нужному участку и фиксируются.

Главным минусом использования является то, что такие конструкции не позволяют восстанавливать обширные участки поврежденных тканей, а лишь зоны до двух миллиметров. Это уменьшает сферу их применения.

В связи с этим формируется меньший размер костной ткани и осложняется возможность формирования правильных форм конкретных участков.

Основными направлениями применения подобных материалов становится ограждение участка, где проводится операция, а также формирование биобарьера в зоне надреза.

По горизонтали проводить регенерацию с помощью материалов резорбируемого типа довольно сложно. Это связано с описанным выше недостатком, который не позволяет сохранять большой объем. Допустимый предел использования не больше полутора-двух миллиметров. На верхней челюсти использование таких мембран более предпочтительно.

По вертикали данные элементы применимы только тогда, когда имеют место щелевые отверстия в местах имплантации шириной до трех миллиметров. Но при этом не будет образована полноценная кость, так как будут присутствовать участки других тканей.

Основным преимуществом рассасываемой мембраны перед остальными типами является ускоренное заживление мягких тканей.

При этом большим недостатком является возможность деградации и разрушения восстановленных участков костной ткани.

Преимущества нерезорбируемых пластин

Мембранные элементы нерезорбируемого типа — наиболее эффективное средство при регенерации костных тканей.

Главным преимуществом является то, что использование таких материалов дает возможность сформировать кость с нужными параметрами и характеристиками.

По своей конструкции они делятся на бескаркасные и каркасные с титановыми элементами. Каркас способствует формирование четких границ, препятствующих дальнейшему разрушению конструкции.

Такие элементы применяются, когда необходимо восстановить обширные участки как на вертикальных, так и горизонтальных плоскостях.

По горизонтали такие мембраны позволяют очень легко восстанавливать поврежденные структуры. При этом можно использовать различные вещества, замещающие костную ткань.

Если восстановить нужно участки объемом более четырех миллиметров, то обязательно применяется каркас, который позволит защитить восстанавливаемую область.

Обсудим вместе плюсы имплантации зубов в сравнении с классическим протезированием.

Из этой публикации узнайте, обязательно ли пить антибиотики после имплантации зубов.

Процесс фиксации

Рассмотрим основные этапы по установке нерассасываемой мембраны. Чаще всего, происходит следующие манипуляции.

Отслоение надкостничного лоскута

Врач должен понимать, что осуществляемое надрезание тканей должно проводиться таким образом, чтобы фиксируемая мембрана не касалась корневой части зуба.

Иначе это может привести к тому, что мягкие ткани будут плохо восстанавливаться, что будет способствовать попаданию болезнетворных бактерий и развитию воспалительных процессов.

Правильно установленная мембрана обеспечит быстрое заживление и достаточный объем восстановленной костной ткани. При этом наиболее правильно фиксировать мембрану на удалении четырех миллиметров от корня.

Это означает, что запущенные случаи деградации и разрушения костной ткани невозможно устранить при помощи направленной регенерации тканей.

При формировании лоскутных участков необходимо учитывать специфику мягких тканей пациента, а также параметры восстановления костных тканей. Это позволит наилучшим образом подобрать размер мембраны, а также повысить эффективность терапии.

В целом от того, как выполнен надрез и сформирован лоскут зависит успешность проводимой манипуляции.

Декортикация поверхности ложа

Декортикационные мероприятия на участках, куда будет фиксироваться элемент производятся фиссурами или шарообразными борами небольших габаритов. Также могут применяться тоненькие сверла.

При проведении процедуры специалист должен чувствовать этапы прохождения инструмента через костную ткань. В некоторых случаях приходится сохранять отдельные участки и слои в зависимости от условий операции.

Мероприятия проводятся с целью обеспечить свободное движение и доступ восстанавливающих препаратов в пораженную область. Также без этого невозможно обеспечить нормальный кровоток.

Фиксация мембраны

Конструкция фиксируется с малозаметной стороны винтами из титана. После того как закреплена одна сторона, происходит введение регенерирующих препаратов. Затем фиксируется вторая сторона.

При фиксации важно обеспечить максимально плотное прилегание. Если это не обеспечить, то в складках начнет прорастать мягкая ткань, что снизит успех процедуры.

Ушивание мягких тканей

При ушивании лоскутов над мембранными элементами важно наиболее точно сопоставить границы надрезов. При этом при накладывании швов нужно использовать нити наименьшей толщины.

Именно такой подход позволит уберечь прооперированные участки от попадания бактерий и развития воспаления.

Асептика

Проведение обеззараживающих мероприятий особенно важно при подобных операциях, так как помимо внешней раны внутрь устанавливается инородной тело. Поэтому важно обеспечить защиту от вредоносных бактерий.

Постоперационные рекомендации

После проведения операции врач назначает прием антибиотиков, антивоспалительных препаратов и антигистамины.

Также важно следить за гигиеной полости рта и регулярно полоскать антибактериальными растворами.

В видео смотрите, как проводится направленная костная регенерация.

Выводы

Таким образом, можно отметить, что применение нерезорбируемых мембран позволяет достичь больших результатов в области восстановления костной ткани челюсти.

Даже при больших поражениях за счет использования титанового каркаса можно восстановить обширные участки тканей.

Проведенные процедуры дают возможность имплантации в укрепленную кость зубных дентальных конструкций.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Синтетические костные материалы

Остеопластика является одной из самых востребованных операций в челюстно-лицевой хирургии. Чаще всего она применяется для подготовки челюсти пациента к имплантации зубов. Необходимость проведения костной пластики объясняется тем, что вследствие различных стоматологических патологий или длительного отсутствия большого количества зубов, костная ткань подвергается атрофическим процессам и истончается. Поскольку для установки и хорошей стабилизации импланта кость должна соответствовать определенным характеристикам (достаточная высота и прочность), то остеопластика становится оптимальным вариантом решения проблемы дефицита кости.

Костная пластика считается безопасной и эффективной манипуляцией и широко практикуется по всему миру. Кроме тщательной подготовки к вмешательству, высокотехнологичного оборудования и мастерства челюстно-лицевого хирурга, для достижения желаемого конечного результата необходимо использовать качественные костные материалы. Современная стоматология располагает многими методиками наращивания кости, для этого используются разные виды костных материалов. Выделяют биологические и синтетические костные материалы, имеющие свои достоинства и недостатки. После выявления показаний к операции и проведения комплексной диагностики, стоматолог порекомендует наиболее подходящий для пациента костный материал.

Применение в стоматологии

Согласно статистическим данным, большинство пациентов перед восстановлением зубного ряда нуждаются в проведении костной пластики. Атрофия кости является распространенным патологическим процессом, который является одновременно и причиной, и следствием преждевременной утраты зубов. Уменьшение объема и приобретенная хрупкость костной ткани приводит к тому, что эффективно провести имплантацию зубов без предварительного наращивания кости практически невозможно. Последствиями утраты зубов и истончения костной ткани челюсти являются:

  • нарушение жевательной функции и, вследствие этого, проблемы с органами пищеварительного тракта;
  • нарушение расположения других зубов;
  • изменение конфигурации лицевого отдела черепа, преждевременное появление морщин;
  • нарушение речи;
  • формирование в ротовой полости условий, способствующих быстрому распространению патологических процессов.

Чтобы избежать вышеперечисленных неприятных последствий потери зубов, следует своевременно обратиться к стоматологу и проконсультироваться по поводу вариантов восстановления зубного ряда. Имплантация зубов является самым надежным способом вернуть себе здоровую и сияющую улыбку, однако в случае наличия дефицита костной ткани, предварительно нужно сделать костную пластику.

Существуют разные виды остеопластики, и выбор одного из них зависит от клинической картины, наличия медицинских показаний и противопоказаний у пациента. Благодаря развитию наук и технологий, современная костная пластика отличается малоинвазивностью и низким риском развития послеоперационных осложнений. Основной целью проведения этого вмешательства является восполнение недостатка кости путем установки аутотрансплантанта или введения специальных синтетических костных материалов. Костная пластика с использованием синтетических костных материалов является востребованной процедурой и не уступает по эффективности костной пластике с применением биологических материалов. На современном рынке представлены разные синтетические препараты для остеопластики, каждый из которых имеет свои достоинства и показания к применению.

Как выполняется пластика синтетическим материалом

Синтетические костные материалы широко применяются при выполнении синус лифтинга, а также для направленной регенерации кости. Оба вида вмешательства проходят под местной анестезией, однако если пациент очень переживает, то могут применить медикаментозную седацию.

Синус лифтинг

В процессе выполнения процедуры синус лифтинга происходит смещение нижней стенки верхнечелюстного синуса вверх, с целью освобождения пространства для введения костного материала. Данная операция проводится в случае необходимости вживления имплантов в область жевательных зубов на верхней челюсти. Поскольку жевательные зубы должны справляться со значительными нагрузками в процессе пережевывания пищи, то необходимо установить надежные импланты и обеспечить им хорошую фиксацию. Операция по наращиванию кости может проходить как открытым, так и закрытым способом, в зависимости от клинической картины.

В случае, когда во время манипуляции с открытым доступом используют синтетические костные материалы, она называется модифицированный синус лифтинг. Эта процедура приобрела большую популярность, как среди врачей, так и среди пациентов, однако проводится она только в том случае, если высота собственной кости составляет не менее 4-7 мм. Операция выполняется в несколько этапов:

  • обеспечение местной анестезии;
  • осуществление доступа к кости путем разреза и откидывания лоскута мягких тканей;
  • смещение дна верхнечелюстного синуса кверху;
  • заполнение свободного пространства синтетическим костным материалом, представляющим из себя гранулы или порошок;
  • наложение швов.

Вмешательство является безопасным и занимает немного времени. Сроки регенерации костной ткани являются индивидуальными, поэтому сроки установки и нагрузки импланта определяют строго в индивидуальном порядке.

Метод направленной регенерации кости

При направленной костной регенерации используют специальный гранулированный костный материал, а также резорбируемую мембрану для его фиксации. Целью проведения процедуры является стимуляция регенерации собственной костной ткани для хорошей стабилизации импланта.

В некоторых случаях, когда атрофические процессы не ярко выражены, вместе с подсадкой синтетического костного материала происходит и вживление импланта. Основным достоинством метода считается малотравматичность и простота выполнения. Процесс регенерации кости в среднем занимает около 6 месяцев, после чего можно устанавливать и постепенно нагружать протез.

Преимущества и недостатки синтетических костных материалов

Синтетические препараты для костной пластики были разработаны еще в 60-х годах прошлого столетия. Многочисленные исследования подтвердили эффективность и безопасность синтетических костных материалов для медицинского применения. К основным преимуществам синтетических препаратов в стоматологической хирургии можно отнести:

  1. Высокое сродство к костной ткани;
  2. Способность к биодеградации;
  3. Простое применение для коррекции дефектов кости;
  4. Стерильность и сведение к минимуму риска послеоперационных инфекционных осложнений;
  5. Хорошая приживаемость;
  6. Долговечность;
  7. Ускорение процесса регенерации собственной костной ткани;
  8. Низкий риск аллергических реакций;
  9. Отсутствие травматизации, неизбежной при использовании аутотрансплантантов.

Для разработки синтетических остеопластических препаратов применяются передовые технологии, также проводится ряд исследований в области биохимии, молекулярной биологии, благодаря которым улучшаются свойства синтетических материалов для костной пластики. Богатый ассортимент синтетических остеопластических материалов на современном рынке позволяет каждому пациенту подобрать доступный препарат, отвечающий всем его требованиям. Выбор качественного синтетического костного материала очень важен для достижения хорошего конечного результата. В зависимости от имеющейся стоматологической проблемы, врач порекомендует остеопластический материал, который лучше подойдет именно в этом случае.

Читайте также:  Все тонкости проведения лазерной имплантации зубов

Недостатков у синтетических костных материалов не так много и самым главным из них считаются низкие остеоиндуктивные свойства. Аутотрансплантанты обладают выраженной способностью стимулировать рост и регенерацию костной ткани, однако при использовании собственной костной ткани пациента, стоматологи сталкиваются с такими сложностями, как опасность инфицирования, травматизация здоровых тканей при заборе аутотрансплантанта. Синтетические костные материалы не так сильно влияют на регенерацию, но создают надежный матрикс для костной ткани пациента и тем самым обеспечивают благоприятные условия для ее роста и восстановления.

Из чего делаются синтетические материалы для остеопластики

Гидроксиапатит является одним из первых веществ, которые стали использовать в стоматологической остеопластике. Благодаря своим свойствам, он имеет высокое сродство к натуральной кости и является ее минеральным аналогом. На основе этого вещества создаются современные костные материалы, которые обладают хорошей иммунной совместимостью и высокой биоактивностью.

В современной стоматологической хирургии также широко используются синтетические резорбируемые материалы, которые кроме подходящих для замещения костных дефектов свойств, отличаются доступной ценой. К ним относят препараты на основе:

  • трикальцийфосфата;
  • биостекла;
  • фосфата кальция;
  • хондроитин-сульфата;
  • сульфата кальция.

Наибольшую популярность на отечественном рынке приобрели препараты “Биос” от “Alpha Bio”, “Cerasorb” “Остим-100”, “ГАП 85-Д” и другие. Выбор препарата проводится после тщательной диагностики и определения свойств собственной костной ткани пациента.

Cerasorb

Этот препарат немецкого производства широко применяется специалистами в стоматологической хирургии по всему миру. В основе препарата использованы трикальцийфосфатные соединения, которые позволяют легко восстановить костные дефекты. Препарат полностью рассасывается и имеет следующие характеристики:

  • высокая биодоступность;
  • отсутствие травматизации близлежащих тканей при рассасывании;
  • обладает хорошей биоактивностью;
  • стабильность;
  • безопасность применения;
  • простота использования.

Этот препарат применяется в ведущих клиниках мира и доказал свою высокую эффективность.

Alpha-Bio’s GRAFT

Основными преимуществами этого препарата для остеопластики является доступная цена в сочетании с отличными характеристиками. Безопасность и эффективность данного препарата подтверждена клиническими испытаниями, при использовании синтетического костного материала GRAFT отсутствует риск инфицирования патогенными вирусами и бактериями, отторжения и развития индивидуальной непереносимости. Он представляет собой полноценный аналог натуральной костной ткани, в составе препарата присутствуют гидроксиапатит и трикальцийфосфатные соединения. Обеспечивает хорошую стабилизацию при регенерации собственной костной ткани пациента и отличается простотой в применении.

Заключение

Несмотря на высокую безопасность и простоту выполнения, костная пластика требует серьезной подготовки и правильного подбора остеопластических материалов. Синтетические костные материалы позволяют избежать забора аутотрансплантанта и связанных с этим осложнений и являются надежным фундаментом для восстановления собственной костной ткани. Выбор препарата для проведения остеопластики представляет собой непростую задачу, так как учитывается биоактивность, способность к резорбции и другие характеристики синтетического костного материала. Подбором препарата для пластики кости должен заниматься высококвалифицированный стоматолог.

Применение синтетических костных материалов существенно упростило процедуру наращивания костной ткани. После тщательного предоперационного обследования пациенту выполняют костную пластику при помощи синтетических препаратов, и при этом сама процедура в зависимости от размеров костного дефекта в среднем занимает не больше часа. Во время реабилитационного периода (средняя продолжительность 6 месяцев) синтетический материал стабилизируется, и формируются оптимальные условия для возобновления роста собственных костных клеток. Таким образом, уже через полгода пациенту можно устанавливать протез и полностью восстанавливается жевательная и эстетическая функция зубов.

Левин Дмитрий Валерьевич

Главный врач Центра Приватной Стоматологии “Доктор Левин”, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Для многих пациентов проведение синус лифтинга и других вариантов костной пластики является необходимым для последующей имплантации зубов. Остеопластические операции благодаря…

Для многих пациентов проведение костной пластики является единственным шансом для выполнения имплантации зубов и полноценного восстановления зубного ряда. Постоянные клинические…

Страница в разработке

Технология применения богатой тромбоцитами плазмы с факторами костного роста для улучшения заживления твердых и мягких тканей при костной пластике…

Все права защищены. Без согласования с автором перепечатка и использование для контента веб-сайтов запрещены. 4 часть ГК РФ. Статья 1274. Цитирование в разумных пределах допускается с обязательным указанием имени автора и источника заимствования с обязательной Активной ссылкой. Imperitia pro culpa habetur (Незнание закона не является оправданием).

Имплантация зубов при отсутствии костной ткани (атрофии кости)

Атрофия костной ткани — это процесс разрушения клеток по причине нарушения питания ткани. Процесс способны простимулировать потеря зубов, заболевания десен, эндокринные болезни, инфекции, возрастной фактор. Имплантация при недостатке ткани затруднена: нет возможности правильно позиционировать и зафиксировать имплант. Имплантацию проводят классическим методом (с обязательной предварительной остеопластикой) или по протоколу с немедленной нагрузкой (костная пластика показана только в условиях сильной атрофии).

Что такое атрофия костной ткани

Атрофия или убыль кости — результат потери зубов. По причине неравномерной нагрузки челюсть теряет объем — в первый год убыль ткани составляет 25%.

Стимулировать атрофию могут болезни десен, эндокринные, инфекционные заболевания и возрастной фактор. У пациентов ухудшается кровоснабжение челюсти, наблюдается дефицит кислорода — меняется давление на ткань. Процессу подвержен центральный или губчатый слой, который имеет пористую структуру.

Деформация челюсти имеет разную интенсивность:

  • I степень. Кровоснабжение не нарушено. Возможна установка классического импланта.
  • II степень. Слизистая оболочка сокращается. Операцию проводят после проведения пластики.
  • III степень. Контур сглажен со стороны подбородка и в ротовой полости. Наращивание кости обязательно.

Результаты дефицита выражаются в ухудшении речи, изменении лицевых пропорций, появлении морщин в ротовой зоне. Запущенная степень атрофии вызывает смещение зубного ряда, выпадение соседних или противоположных единиц. Классическая имплантация при атрофии кости невозможна.

Может ли имплантация остановить убыль клеток?

Помимо решения проблемы эстетики и восстановления функциональности зубного ряда, установка имплантатов помогает предотвратить рассасывание. За счет имплантатов нагрузка на челюсть распределяется равномерно, в клетках активизируются внутренние обменные процессы, налаживается клеточное питание — процесс атрофии останавливается.

Виды атрофии костной ткани на верхней и нижней челюсти

Разрушение костной структуры верхней челюсти чревато травмированием близко локализованной гайморовой пазухи. Клетки в этой области имеют рыхлую структуру, кость тоньше, активно рассасывается в зоне жевательных элементов. При фиксации длинных имплантов появляется риск травмирования оболочки пазухи, что может стимулировать ее разрыв и развитие гайморита или хронического насморка.

Классификация по Шредеру выделяет три вида атрофии верхних челюстей:

  1. Выражены челюстные бугорки, физические отклонения не видны, слизистая заметно изогнута, небо глубокое. Имплантация возможна без осложнений.
  2. Альвеолярные отростки выражены неявно, небо средней глубины. Установка имплантов классическим способом под сомнением, одноэтапным — возможна.
  3. Клетки серьезно атрофированы, альвеолярные отростки гладкие, небо плоское, складка на уровне неба не держит форму. Фиксация классических имплантов невозможна, одноэтапным — в зависимости от расположения дефекта.

Ткань нижней челюсти снизу плотная, убывает не так стремительно, но с прогрессированием атрофии стоматолог сталкивается с проблемой близкого локализованного нижнечелюстного нерва (он находится под корнями естественных элементов). Травмирование нерва может спровоцировать полную или частичную утрату чувствительности нижней лицевой части.

По Келлеру выделяют четыре вида атрофии нижней челюсти:

  1. Бугорки альвеол видны на челюсти, заметна складка слизистой. Можно установить классические или одноэтапные имплантаты.
  2. Гребень становится острее, у его основания крепятся мышцы. Установка классического импланта может вызвать дискомфорт, одноэтапного — без осложнений.
  3. Челюсть пациентов с рано удаленными боковыми зубами — альвеолы истончены, в центре объем не уменьшается. Вживлять классические искусственные корни нельзя, одноэтапные — можно, но есть опасения смещения имплантата при пережевывании пищи при одиночном дефекте.
  4. В зоне фронтальных резцов кость выраженно атрофирована, боковой ряд не затронут. Имплантация при такой атрофии костной ткани возможна комбинированным способом.

Как устанавливают импланты в условиях недостатка кости

Классической имплантации зубов при недостатке костной ткани предшествует операция по наращиванию кости или синус-лифтинг. До вживления имплантов выжидают период приживления подсадного материала (4-6 месяцев). В этот период пациенту фиксируют съемный протез.

Если диагностирована I и II степень убыли, вживление и подсадку клеток можно организовать одномоментно. Исключить костную пластику можно, если нет всех или почти всех зубов в ряду — искусственные корни вживляют по одноэтапному протоколу под наклоном (в глубокие костные слои).


Остеопластика

Классической имплантации зубов при атрофии костной ткани (высота менее 10 мм) предшествует операция по наращиванию кости — остеопластика. Процедуру проводят, чтобы обеспечить стабильную фиксацию импланта и избежать эстетических осложнений при последующем восстановлении элемента протезированием. С этой целью имплантолог действует, используя одну из методик:

  • Синус-лифтинг. Операция проводится на верхней челюсти — доктор поднимает и смещает гайморову пазуху, высвобождая место для новой кости.
  • Направленная костная регенерация. Подсыпается костный материал, закрывается мембраной и ушивается до момента срастания с челюстью.
  • Подсадка костных блоков. Применяют собственный костный материал человека. Извлекают его из нижней челюсти в области зубов мудрости. Костный блок фиксируют винтами, вокруг располагают костные гранулы, крепят мембрану.
  • Расщепление альвеолярного гребня. Стоматолог проводит распил отростка и увеличивает его толщину с помощью трансплантата или искусственного материала.

На приживление новой кости требуется 3-6 месяцев. Не исключено объединение операций остеопластики и имплантации. Алгоритм принятия решения о проведении остеопластики одномоментно с фиксацией имплантатов следующий:

  1. Изучение возможности позиционирования искусственного корня в верном положении (применяют восковое моделирование и хирургические шаблоны).
  2. Выбор методики остеопластики. Зависит от степени атрофии кости и ее распространения в высоту или ширину.
  3. Если достичь стабильности искусственного корня при существующем объеме кости невозможно, наращивание проводят отдельным этапом.

Классический протокол с отсроченной нагрузкой

Классическая операция проводится при достаточном объеме костной ткани (не менее 10 мм) в два этапа. Протокол подразумевает отсроченную нагрузку на имплантаты: им нужно время, чтобы срастись с челюстью.

Имплант с разборными элементами (абатментом и внутрикостной частью) фиксируют методом отслоения десневого лоскута — десну разрезают и ушивают.

Спустя 2-6 месяцев после операции имплант вскрывают, на него «садят» формирователь десны, через две недели — абатмент и индивидуальный постоянный протез.

Остеопластику при недостатке ткани организуют до вживления титановых корней или одномоментно. Операция оправдана при одиночных дефектах. Если у пациента множественные дефекты или полная адентия, проведение классической операции затруднено по причине острой убыли кости и необходимости наращивания ее большого объема.

Если не хватает костной ткани для имплантации, классические импланты в некоторых клиниках вживляют и без наращивания ткани. Врач предлагает:

  • установить титановые корни только во фронтальной зоне (признаки атрофии здесь проявляются редко);
  • фиксировать имплант в зону задней стенки верхнечелюстной пазухи в конце зубного ряда, за гайморовой пазухой (высота кости здесь достигает 20 мм);
  • вживить короткие и тонкие имплантаты — имплантация возможна при атрофии костной ткани нижней челюсти, не задев челюстной нерв.

Но описанные методы ненадежны: не исключен риск слабой первичной стабильности импланта, его расшатывания.

Одноэтапный протокол с немедленной нагрузкой

Одноэтапную операцию проводят, если нет 3 и более зубов. Протокол помогает избежать наращивания ткани. Односоставные (не разделенные на абатмент и внутрикостную часть) импланты устанавливают в глубокие слои кости, которые не подвержены рассасыванию. Для большей площади соприкосновения кости с титановым корнем изделие фиксируют под углом, определяя участки костной ткани, менее подверженные атрофии.

Имплант вживляют малоинвазивным методом: его вкручивают через прокол в десне. Верхушка искусственного корня (абатмент) возвышается над десной — протезы устанавливают сразу после вживления (на 2-3 день). Через год облегченный адаптационный протез меняют на постоянный.

Одноэтапная имплантация зуба при аномальном недостатке кости (менее 2,5 мм) невозможна без наращивания ткани. Операцию не проводят и при больших размерах гайморовых пазух, которые нельзя миновать при наклонной установке имплантатов.


Среди комплексов одноэтапного протокола:

Методику применяют, если у пациента отсутствуют все зубы на челюсти. Зубной ряд восстанавливают, используя 4 имплантата (2 в зоне улыбки и 2 по бокам). Чтобы избежать осложнений, имплантацию «all-on-4» при атрофии костной ткани верхней челюсти проводят с осторожностью, учитывая близкое расположение гайморовых пазух.

Модернизированный вариант метода All-on-4 (имплантация при выраженном недостатке кости). Увеличенное количество опор (6 вместо 4) расширяет границы применения метода, позволяет провести более стабильную фиксацию конструкции.

Метод используют при острой убыли кости. Подходит при отсутствии от трех зубов подряд. При полной адентии на одном зубном ряду применяют 8-12 имплантатов. Их фиксируют в глубокие слои челюстной кости.

От чего зависит стоимость

Стоимость операции зависит от выбранной методики:

  • Самой дорогой станет имплантация с предварительной остеопластикой: процесс трудоемкий, используется дорогой искусственный материал.
  • Одноэтапная комплексная имплантация при полной адентии одной челюсти в клинике ROOTT стоит 265 тысяч рублей (6-10 имплантатов и протез), на двух челюстях — 480 тысяч рублей (14-20 имплантатов и протез).
  • Восстановление зубов на одной челюсти с использованием 6-10 имплантов системы ROOTT мульти-юнит на винтовой фиксации стоит 325 тысяч рублей, на обеих челюстях — 590 тысяч рублей.
  • Стоимость комплекса All-on-4 на одну челюсть со съемным протезом — 136 тысяч рублей.
  • Установить классический имплант в клинике можно по цене 28 тысяч рублей. Вживление титанового корня с винтовой фиксацией стоит столько же.

Направленная костная регенерация с одномоментной имплантацией во фронтальном отделе нижней челюсти

    Вход Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Имплантология →
  • Направленная костная регенерация с одномоментной имплантацией во фронтальном отделе нижней челюсти

В стоматологии достаточно часто встречаются случаи, когда пациенту необходима костная пластика. Пересадка костной ткани практикуется с середины XX века и зародилась она как метод реабилитации пациента после травм челюсти разного рода. Но на сегодняшний день костная пластика в стоматологии применяется в самых разнообразных клинических случаях, помогая сохранять пациентам здоровье и красоту улыбки.

Читайте также:  Цель установки формирователя десны и есть ли в этом необходимость

После удаления зубов костная ткань подвергается постепенной атрофии, что приводит к снижению ширины и высоты кости в месте отсутствующих зубов. Костная пластика (наращивание кости) позволяет увеличить объем костной ткани в месте установки имплантата.

Сегодня все больше и больше операций имплантации сопровождается одномоментной процедурой направленной костной регенерации (НКР), в которой используются барьерные мембраны с заменителями костной ткани и костными трансплантатами. Мембрана создает барьер для роста мягких тканей, дает клеткам костной ткани время для того, чтобы колонизировать остеопластический материал, расположенный под ней. Первостепенной целью НКР является полная регенерация кости, сопровождаемая низким риском вероятных осложнений. Второстепенной задачей выступает выполнение наименьшего числа вмешательств с минимальной травматичностью и коротким периодом восстановления.

Критерии выбора методики одномоментной НКР

Ограниченные дефекты костной ткани у имплантологических пациентов являются распространенной клинической ситуацией, и перед врачом стоит выбор: провести процедуру НКР одномоментно или поэтапно. Согласно вышеупомянутым задачам лечения, имплантация одномоментно с НКР проводится там, где требуется снизить количество манипуляций до одной операции с обширным отслоением лоскута. Как правило, не только опыт, но и интуиция позволяет врачу сделать правильный выбор. Однако можно следовать и следующим критериям принятия решений:

  • Форма дефекта должна позволить правильно установить имплантат во всех плоскостях с функциональной и эстетической точек зрения.
  • Имплантат должен находиться в пределах контура кости, то есть не выходить за пределы касательной, проведенной к ее линии.
  • Одномоментная НКР рекомендуется лишь при горизонтальных дефектах.

Необходимо понимать, что имплантат создает барьер для роста кровеносных сосудов, что препятствует образованию новой костной ткани. Объем, полученный путем НКР, может оказаться лишь фиброзной тканью с включениями остеопластического материала. Чем больше имплантат выступает за контур кости, тем выше риск получить лишь фиброзную ткань вместо костной.

В пользу многоэтапной операции выступает также тот факт, что при увеличении объема костной ткани необходимо увеличить и объем мягких тканей, как правило, путем пересадки свободного десневого или соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти или с неба.

Лишь в редких случаях мы можем свести все инвазивные хирургические манипуляции в один этап.

Хирургические принципы

Накануне операции необходимо провести санацию полости рта и профессиональную гигиену полости рта во избежание контоминации остеопластического материала и мембраны внутриротовыми бактериями. Операцию можно проводить под местной анестезией, но в случае наличия в стоматологической поликлинике анестезиологического обеспечения намного комфортнее для пациента провести эту операцию под внутривенным наркозом.

Непосредственно перед операцией производят ополаскивание полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,2% или проводят ирригацию зубодесневых карманов раствором хлоргексидина посредством ультразвукового скалера. Все пациенты перед операцией проходят антибиотико-терапию, где первый прием осуществляется за 2 часа до операции. В случае отсутствия аллергии на пенициллин мы назначаем аугментин или амоксиклав 875/125 по одной таблетке два раза в день. Если пациент имеет аллергию на пенициллин, применяется альтернативный антибиотик, как правило, это цифран СТ.

Техника разреза

Разрез проводят по гребню альвеолярного отростка, вертикальные разрезы производятся с одной или с двух сторон, отступив минимум один зуб от зоны предстоящей аугментации. Вертикальный разрез проводится в зоне кератинизированной десны (прикрепленной десны). В случае смещения мукогингивальной границы разрез в области гребня может смещаться в небную или в язычную сторону.

На верхней челюсти необходимо провести мобилизующий послабляющий разрез на вестибулярном лоскуте, на нижней челюсти послабляющие разрезы проводятся как с язычной, так и с вестибулярной сторон. Существуют различные техники мобилизации язычного лоскута. В области премоляров следует учитывать положение подбородочного нерва.

Мобилизация необходима для выполнения основного принципа – ушивания раны без натяжения, только в этом случае можно обеспечить заживление первичным натяжением. Как правило, производится забор аутогенной костной ткани в области наружной косой линии нижней челюсти. Полученная костная ткань смешивается с остеопластическим материалом и укладывается на принимающее ложе. Обязательно нужно выполнить фиксацию мембраны либо с помощью швов, либо с помощью пинов. В противном случае под давлением мягких тканей или жевательной и мимической мускулатуры в последующем произойдет смещение материала апикально. Таким образом мы можем потерять объем в области гребня.

Имеется ряд научных публикаций, доказывающих, что стабильность объема костной ткани вокруг имплантанта в долгосрочном прогнозе напрямую зависит от толщины слизистой оболочки в этой области. Существует интересная гипотеза о том, что мягкие ткани даже могут являться носителем информации об объеме альвеолярного отростка. Поэтому при увеличении объема костной ткани необходимо увеличивать и объем мягких тканей. Как правило, это выполняется путем дополнительной хирургической операции.

Увеличение объема мягких тканей производится путем пересадки соединительно-тканных или десневых трансплантатов с неба. В ряде случаев можно совместить несколько хирургических этапов в один, что было выполнено в данной операции: одновременно были установлены имплантаты, увеличен объем костной ткани и пересажен соединительно тканный трансплантат с неба.

Закрытие ран

Ушивание раны производится, как правило, в два слоя. В основание накладываются горизонтальные матрасные швы, вторым слоем накладываются простые узловые швы.

Клинический случай

Реабилитация пациентов с адентией во фронтальном отделе нижней челюсти является довольно сложным мероприятием. Анатомически узкий альвеолярный гребень быстро ремоделируется по высоте и ширине после потери зубов. Как правило, недостающий объем тканей приходится компенсировать розовой керамикой или моделировать избыточную длину зубов. Установка имплантатов в узкий атрофрованный гребень ставит под сомнение долгосрочный прогноз имплантатов даже в случае сохранения достаточного объема тканей. Маленькая ширина коронок нижних резцов требует очень точного позиционирования имплантатов. Все это заставляет врача быть максимально сконцентрированным при имплантации в этом отделе.

Пациент – женщина, 57 лет, без вредных привычек, общее состояние здоровья хорошее. В полости рта: отсутствуют зубы 31,41, несостоятельный адгезивный протез с опорой на 32, 33, 42, 43, рецессия десны на 32, 42, значительная подвижность зубов (рис. 1). На рентгенограмме атрофия костной ткани на 2/3 корней. Диагноз: хронический пародонтит 32, 42, адентия 41, 31.

Рис. 1. Выраженная атрофия альвеолярного гребня.

План лечения

1. Удаление адгезивной реставрации и экстракция зубов 32 и 42. Пациентке одномоментно установлены имплантаты в лунки удаленных зубов с одновременным увеличением объема тканей методом направленной костной регенерации. Использована резорбируемая мембрана Osteobiol Evolution и смесь бетатрикальцийфосфата и аутокости, полученной с помощью костного скребка. Имплантаты вместе с формирователями десны прикрыты смесью для получения дополнительного объема новых тканей по вертикали. Мембрана зафиксирована пинами («сосидж» методика). Для одновременного увеличения объема мягких тканей на небе взят ССТ и зафиксирован поверх мембраны по линии швов. Рана ушита, изготовлен временный адгезивный протез с опорой на 33, 34, 43, 44 (рис. 2-9).

Рис. 3. На имплантаты установлены формирователи «Dentis» в качестве тентовых винтов.

Рис. 4. Смесь аутокости и остеопластического материала.

Рис. 5. Мембрана «Osteobiol», «Evolution», зафиксирована пинами.

Рис. 6. Соединительнотканный аутотрансплантат с неба.

Рис. 7. Рана ушита в два слоя.

Рис. 8. Донорская зона закрыта коллагеновой губкой и клеем «Periacryl 90».

Рис. 9. Адгезивный мостовидный протез с опорой на соседние зубы.

2. Через 6 мес имплантаты раскрыты. Установлены временные абатменты «Dentis» и изготовлен пластмассовый временный мостовидный протез (рис. 10).

Рис. 10. Результат лечения через 6 месяцев.

3. Через 4 мес получено хорошее созревание тканей и изготовлен постоянный мостовидный протез из диоксида циркония с винтовой фиксацией на титановых основаниях «Dentis» (рис. 11-13).

Заключение

После проведенного лечения получен хороший эстетический и функциональный результат. С помощью НКР и ССТ полностью восстановлен утраченный объем тканей, а использование узких имплантатов и их точное позиционирование позволило изготовить цельнокерамический протез, полностью соответствующий натуральному виду зубов, без использования розовой керамики. Имплантаты «Dentis», линейка s-Clean, хорошо зарекомендовали себя в процессе лечения, а рентгенограмма уже через 1 год демонстрирует стабильность маргинальной кости в области шеек имплантатов (рис. 14, 15).

Рис. 14. Рентгенограмма через 1 год.

Рис. 15. Результат через 1 год после завершения лечения. Объем тканей стабилен.

Сочетание имплантации и регенеративных методик позволило нам воспроизвести природную анатомию в эстетически значимой области нижней челюсти и реабилитировать пациента со сложным клиническим случаем частичной адентии.

Комбинация техники направленной регенерации кости и пересадки костного блока как наиболее перспективный метод костной пластики (аугментации) при подготовке альвеолярной кости к имплантации.

Гарегин Мовсесян
Канд.мед.наук. Руководитель учебно-клинического центра «Фодэрис»,
Москва

Уже более двух десятилетий костнопластические операции на альвеолярном отделе челюстей применяются с целью увеличения вертикальной и горизонтальной составляющей объема кости для дентальной имплантации. В течение этого времени сформировались два направления: направленная костная регенерация (НКР) и трансплантация аутогенного костного блока (ТАКБ).

Безусловно, каждая из этих направлений совершенствовалась с целью достижения предсказуемого успеха и нивелирования осложнений. У каждой из этих методик есть и положительные, и отрицательные стороны.

Методика НКР подразумевает использование резорбируемой или нерезорбируемой мембраны, гранул ксеногенного или аллогенного гидроксиапатита, а также во многих случаях аутогенной костной стружки. В разное время превалировали различные комбинации этих материалов. Естественно, варианты комбинации диктовала как клиническая ситуация, так и частота послеоперационных осложнений при той или иной комбинации. Со временем установилась такая закономерность: чем больший объем костной ткани требовалось восстановить, тем больший объем аутогенной костной стружки необходимо использовать в комбинации, но присутствие ксеногенных или аллогенных гранул гидроксиапатита всегда сохранялось.

Трансплантация аутогенного костного блока не требует разъяснения, какой материал используется в этом виде костной пластики. Можно лишь добавить, что последние десять лет костный блок все чаще используется в сочетании с аутогенной костной стружкой.

Приверженцы НКР отмечают самое главное преимущество – малая травматичность и возможность одномоментной установки дентальных имплантатов.

Приверженцы ТАКБ в качестве преимущества отмечают – исключение инородных материалов при костной пластике (не считая винтов остеосинтеза) и окружение имплантата собственной костной тканью. Что касается возможной одномоментной имплантации при ТАКБ, то на сегодняшний день при горизонтальной аугментации такая операция разработана и вскоре получит широкое применение.

Однако при использовании и той, и другой методики отмечались характерные осложнения, особенно на ранних этапах освоения оперативной техники. При НКР в послеоперационном периоде может обнажаться мембрана с дальнейшим гнойным воспалением операционной раны. При ТАКБ в послеоперационном периоде может обнажаться поверхность костного блока с частичной или полной его секвестрацией. При описанных осложнениях необходимо как можно быстрее удалить регенерационный материал. В противном случае можно получить еще больший дефект костной ткани, а при слишком большом опоздании – дефект и деформацию мягких тканей альвеолярного отдела челюстей. Вторым отрицательным фактом ТАКБ является потеря первоначального объема костного блока. Потеря объема нередко достигает до 50%. В редких случаях потеря объема достигает до критических величин. В таких случаях иногда требуется повторная костная пластика.

Некоторые специалисты отказывались применять данные методики из-за вышеописанных осложнений.

Но самое главное, что «вынесли» хирурги из этих лет, это бескомпромиссное следование протоколу при использовании обоих методик во избежание частых осложнений. Естественно, протокол этих операций неоднократно подвергался пересмотру. Факт написания этой статьи – одна из этих попыток.

Автор этой статьи также сталкивался с осложнениями и, перепробовав выше описанные методики, пришел к выводу, что комбинация элементов НТР и ТАКБ имеет больший успех.

Техника операции заключается в следующем. Линия горизонтального разреза, проводимого обычно по гребню альвеолярного отростка, должна быть смещена вестибулярно. Настоятельно не рекомендуется линию горизонтального разреза смещать небно (язычно). Этот элемент техники дополнительно уменьшит натяжение тканей в послеоперационном периоде по линии горизонтального разреза. Хирургу нужно учитывать тот факт, что при увеличении объема костной ткани недостаточность мягких тканей остается на прежнем уровне. Перекрывать добавленный объем кости малым объемом ранее неподвижных мягких тканей трудно. Линия смещенного небно (язычно) горизонтального разреза увеличивает участок ранее неподвижной мягкой ткани на сформированном лоскуте. В результате, горизонтальная линия швов после перекрывания добавленного объема кости по окончании операции смещается еще больше в небную (язычную) сторону альвеолярного отростка (альвеолярной части), особенно при восстановлении вертикального объема кости, так как ее уровень изменяется. Сила натяжения лоскута на неподвижном участке мягких тканей увеличивается, так как небный (язычный) край раны неподатлив. Итак, линию горизонтального разреза необходимо смещать ближе к податливым тканям.

Известно, что основной причиной секвестрации костных блоков является их недостаточная васкуляризация в период ремоделирования. И даже если секвестрация блока не произошла, о неполной васкуляризации свидетельствует отрыв блока во время формирования ложа имплантата на втором хирургическом этапе, или – «бледный» цвет блока по сравнению с окружающей здоровой костью. Более того, секвестрация костного блока может произойти и после имплантации, а также в отдаленные сроки после протезирования ввиде периимплантита. Поэтому, после забора костного блока его необходимо расщепить на две тонкие пластинки, то есть уменьшить толщину. В дальнейшем, это поможет для полной васкуляризации блока. Блок необходимо зафиксировать на некотором расстоянии от воспринимающего ложа так, чтобы была возможность создавшееся пространство заполнить аутогенной костной крошкой. Костная стружка также поможет полной васкуляризации регенерата. Далее аутогенный регенерат сверху покрывают гранулами ксеногенной кости (например, Bio-oss). В данном случае этот материал служит в качестве протектора. И затем вся эта «конструкция» покрывается коллагеновой мембраной (например, Bio-Gide). Мембрана должна быть обязательно зафиксирована.

Автор отмечает тенденцию к значительному уменьшению осложнений с применением комбинации НТР и ТАКБ. В дальнейшем автор надеется получить статистически достоверные результаты.

В случае установки дентального имплантата в костный регенерат после костно-пластического замещения дефекта челюстей необходимо соблюдение главного условия: костный регенерат должен быть достаточных объемов, и процесс его перестройки должен быть завершен.

Ссылка на основную публикацию