Когда оправдано проведение коронорадикулярной сепарации зуба

Методика проведения коронорадикулярной сепарации

Желание иметь красивую улыбку позволило стоматологии шагнуть далеко вперед. Многие современные клиники сегодня готовы предложить своим клиентам новую услугу – сепарацию зубов.

Суть процедуры заключается в создании необходимого пространства между рядом стоящими зубами.

Существует два основных вида сепарации – апроксимальная (боковая) и коронорадикулярная.

Первая предполагает сошлифовку небольшого слоя эмали (1/4 мм) по бокам с помощью специальных стоматологических инструментов для придания зубу эстетичного вида.

Вторая требует хирургического вмешательства и несет лечебный характер.

Суть коронорадикулярной сепарации

Операция проводится при повреждении корневой системы и направлена на сохранение костного органа.

Коронорадикулярная сепарация предполагает распиливание двухкоренного зуба в месте локализации бороздок и удаление патологии в области бифуркации (разделении межзубных корней). После заживления выполняется протезирование – на каждую часть устанавливается культевая вкладка, к которой затем крепится коронка.

В результате операции вместо одного зуба с двумя корнями появляется две однокорневые единицы.

Если при здоровом корне разрушена коронка, поврежденная коронковая часть удаляется, а протез устанавливается на корневую систему.

Показания

Сепарация осуществляется на нижнечелюстных молярах. Состояние поврежденного органа оценивает стоматолог и он же принимает решение о необходимости операции.

В число основных показаний входит:

  • повреждение пародонтальных тканей II и III степени в месте бифуркации и отмирание верхней части межкорневой перегородки;
  • сильное разрушение зуба в результате неправильной терапии;
  • перфорация полости зуба в связи с развитием деструктивных процессов;
  • наличие экстра-каналов, соединяющих зубную полость с периодонтом в зоне бифуркации.

Противопоказания

Процедура отменяется, если во время обследования стоматолог обнаружит следующие проблемы:

  • срастание корневой системы;
  • слишком близкое расположение бифуркации к верхушке корней – в противном случае может быть удалена довольно большая часть зуба;
  • воспаление пародонтальных тканей;
  • сильнейший остеомиелит;
  • деструктивный процесс костной ткани и кариес поддесневой корневой зоны;
  • подвижность зуба – в данном случае сепарация может вызвать сильнейшие разрушения (до 50% длины корня) альвеолярных тканей;
  • непроходимость корневых каналов, требующих сохранения;
  • наличие тонкого слоя костной ткани вблизи корневой системы, которое не позволит молярной единице выдержать большую жевательную нагрузку.

Кроме того, операцию отложат, если пациент имеет заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, вирусные и простудные заболевания, патологии печени, психоневрологические проблемы, заболевания крови, почечную дисфункцию, а также не проходит возрастные рамки (для пожилых пациентов).

Прогноз

По мнению самих врачей, коронорадикулярная сепарация – это большое достижение лечебной стоматологии, имеющее массу преимуществ:

  1. Удается сохранить поврежденный зуб.
  2. Операция требует немного времени, при этом легка в проведении.
  3. После осуществления процедуры не нужно восстанавливать костную ткань.
  4. Операция осуществляется при местной анестезии, является полностью безболезненной.

Однако стоит учитывать, что коронорадикулярная сепарация пока осуществляется не повсеместно. Стоматологи берутся за нее только тогда, когда отсутствуют другие возможности сохранить поврежденный зуб и не наблюдается противопоказаний.

К основным минусам коронорадикулярной сепарации относится недолговечность «новых» зубов и возможные осложнения.

Предоперационный этап

Коронорадикулярная сепарация планируется заранее.

Сначала пациент проходит необходимое обследование, состоящее из следующих процедур:

  1. Сбор анамнеза – фиксирование всех имеющихся у пациента на момент обращения заболеваний.
  2. Глубокое обследование организма – общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, анализ на ВИЧ-инфекцию, анализ на сифилис и вирусный гепатит. По полученным результатам становится понятно: возможна операция или нет. При упоминании в истории болезни о других заболеваниях, сдаются дополнительные анализы. Если в процессе обследования обнаружатся серьезные противопоказания, пациенту предложат операцию после прохождения соответствующего курса лечения.
  3. Снятие аллергических проб на используемые при операции препараты.
  4. Рентген полости рта.
  5. Компьютерная томография – позволяет увидеть место повреждения, его форму и величину.
  6. Подготовка ротовой полости – профессиональная чистка определенными средствами; лечение растущих рядом зубов; удаление корней, уже негодных к восстановлению; пломбирование зубных каналов.
  7. Организация психологического настроя.

Ход операции

Операция проводится в следующей последовательности:

  1. Подготовка инструментов.
  2. Введение анестезии.
  3. Разрез слизистой в поврежденной зоне, надрез надкостницы.
  4. Отслоение ткани, создание надкостничного лоскута, обеспечение подхода к альвеолярному окончанию.
  5. Удаление при помощи бормашины костной ткани над прикорневой областью.
  6. Отделение коронковой части.
  7. Удаление поврежденных участков коронковой зоны и корня.
  8. Шлифование заостренных краев нивелиром.
  9. Удаление гранулянта, проведение кюретажа.
  10. Антисептическая обработка зоны операции, просушивание раны.
  11. Гемостаз.
  12. Фиксирование частей органа шиной или норакрилом с рядом стоящими элементами.
  13. Возвращени еслизистого лоскута в прежнее место.
  14. Сшивание внешней поверхности.

После операции снимаются оттиски с частей зуба для создания коронок и идет подготовка корней к их установке.

Важность кюретажа

Кюретаж – необходимая процедура при коронорадикулярной сепарации.

Она проводится, если у пациента:

  • повреждены пародонтальные ткани;
  • воспалены десна;
  • большие (3 мм и выше) пародонтальные карманы;
  • объемные отложения камня;
  • здоровые ткани превращаются в грануляционные.

Кюретаж очищает внешнюю часть зуба, околозубную зону, карманы, устраняет кровоточивость десен и гранулянт, предотвращает возникновение инфекции. При отказе от процедуры больному грозит сильная боль и развивающиеся воспалительные патологии.

Выполняется кюретаж с помощью различных инструментов (скейлер, мотыга, кюрета) или ультразвуком.

Кюретаж пародонтальных карманов на видео:

Послеоперационный этап

Восстановительный период при отсутствии осложнений и патологий продолжается обычно 7-8 суток. По мере того как перестает действовать анестезия возможны неприятные ощущения в месте совершения операции.

Ежедневно в течение 5 суток проводится антисептическая обработка поврежденной зоны, на шестой день снимаются швы.

В период реабилитации пациенту следует:

  • соблюдать гигиену ротовой полости, при этом осторожно обходя поврежденную зону;
  • употреблять мягкую, пюреобразную пищу;
  • не жевать на поврежденной стороне;
  • при приеме пищи избегать резкого перепада температур;
  • употреблять больше жидкости;
  • использовать спазмолитики и регенерирующие вещества, рекомендованные врачом;
  • отказаться от курения в первые несколько часов после операции;
  • прикладывать холод;
  • избегать тяжелых физических нагрузок.

Временные коронки можно поставить через месяц после операции, постоянные крепятся спустя 4-5 месяцев при отсутствии осложнений.

Осложнения

Несмотря на то что операция проходит достаточно быстро и безболезненно, в послеоперационный период не исключены следующие осложнения:

  • повреждение пульпы;
  • гингивит – возникает из-за использования нестерильных инструментов или неправильного ухода за ротовой полостью после операции;
  • кровотечение – устраняется средствами, сужающими сосуды и обеспечивающими хорошую свертываемость крови;
  • расхождение швов – возникает чаще всего по вине пациента при несоблюдении предписаний врача;
  • повышенная чувствительность околооперационной зоны.

Стоимость

Денежные затраты определяются следующими факторами:

  • проведение диагностики;
  • количество выполненной работы при операции;
  • цена анестетика и других медикаментов;
  • стоимость консультаций специалистов и дополнительных услуг.

В среднем по Москве и Московской области процедура обходится от 4000 рублей.

О рациональности проведения коронорадикулярной сепарации

В современных стоматологических клиниках врачи прибегают к удалению зуба только тогда, когда все остальные способы устранения проблемы либо исчерпаны, либо неэффективны.

Данная процедура не оставляет органу никаких шансов на восстановление, тогда как хирургическая практика может спасти поврежденный элемент челюстного ряда и вернуть ему прежнюю функциональность.

Содержание статьи:

Суть метода

Коронорадикульрная сепарация – это рассечение коронковой части зуба в зоне локализации бороздок. Манипуляция классифицируется, как сохраняющий орган, процесс.

Она оправдана, если в области бифуркации многокоренной единицы наблюдаются патологические явления. Орган рассекается, проблемные фрагменты ампутируются.

После того, как рана заживет, вместо удаленных тканей устанавливаются культевые вкладки. Цель операции – сохранить зуб, устранив его пораженные фрагменты.

Показания

Коронорадикулярную сепарацию используют при терапии нижнечелюстных молярных единиц. Показания к проведению операции носят ограниченный характер:

  • пародонтальные изменения в зоне бифуркации – на фоне лизиса верхушки перегородки между корневыми частями зуба;
  • глубокая перфорация дна органа – данная аномалия возникает в процессе некорректно проведенного его лечения;
  • перфорация полостного дна, ставшая следствием развития аномальных деструктивных процессов;
  • появление добавочных каналов – речь идет о соединительных фрагментах полости зуба и периодонта в бифуркационной зоне.

Противопоказания

Что касается запретов к проведению данного метода стоматологической хирургии, то их список намного больше прямых показаний.

Операция невозможна по следующим объективным причинам:

  1. Атипичная локализация бируфикации – если она расположена в недопустимой близости к верхней части корней. В данном клиническом случае неизбежна ампутация слишком большой части органа, после чего вернуть ему былую полноценность и функциональность уже не удастся.
  2. Периодонтит – независимо от стадии его течения.
  3. Острый остеомиелит.
  4. Слишком сильная подвижность зуба – речь идет о третьей степени патологии, когда на фоне данных процессов происходит сильное разрушение альвеолярных тканей, более чем на 50% от длины самого корня.
  5. Видимые разрушения коронковой части единицы челюстного ряда – в сочетании с прилеганием к ней поддесневой корневой области, пораженной кариесными проявлениями.

В такой клинической ситуации лучше восстановить структурную целостность зуба пломбировочными композитами и культевыми вкладышами.

  • Тяжелые заболевания организма, связанные с нарушением его жизнедеятельности – диабет, сердечная недостаточность, почечная дисфункция, патологии печени, плохая свертываемость крови.
  • Возрастные ограничения – у слишком пожилых людей эффективность от проведения операции довольно низкая ввиду естественного нарушения структурного состава твердых костных тканей.
  • Показания к проведению удаления камней слюнных желез и процент рецидивов.

    Читайте в следующей статье о необходимости хирургической репозиции зуба.

    Подготовка к операции

    Непосредственно все подготовительные манипуляции следует начинать только после того, как будет собран полный диагностический анамнез течения патологии.

    Для получения информативной клинической картины пациенту назначается:

    • рентгеновское исследование – стандартная процедура при проведении стоматологической хирургии;
    • компьютерная томография – дает возможность в объемном изображении увидеть место локализации аномалии, ее форму и величину, а также разработать оптимальную схему проведения операции;
    • общий анализ крови – необходим для понимания общего физического состояния организма пациента, а так же степени негативного воздействия процессов, происходящих внутри зубной полости.

    После того, как пройден диагностический этап лечения, следует устранить все воспалительные проявления в полости рта – если этого не сделать, то велик риск инфицирования раны, а это уже чревато серьезными осложнениями.

    В обязательном порядке удаляются фрагменты пищи посредством промывки полости рта антибактериальными составами и антисептиками, а операционное поле пропитывается ими особенно тщательно. Попутно убирают зубной камень, чтобы в процессе сепарации его кусочки не попали в открытую рану.

    Этапы операции

    Алгоритм проведения коронорадикулярной сепарации зуба согласно медицинского протокола, выглядит следующим образом:

    • выбор препарата для введения анестезии – проводится путем тестирования на переносимость конкретного лекарственного средства пациентом;
    • подбор необходимого инструментария и вспомогательных приспособлений;
    • подготовка бормашины и наконечников к хирургической манипуляции;
    • антисептическая обработка рук специалиста;
    • введение анестетика;
    • полостной разрез мягких слизистых тканей в зоне поражения, надрез надкостницы в корневой зубной проекции;
    • отслойка слизистого фрагмента тканей, формирование надкостничного лоскута, оголения подхода к альвеолярному окончанию;
    • спиливание с применением бора костных фрагментов над прикорневой зоной, корень которой планируется удалить;
    • сепарация коронковой части – также выполняется с применением бормашины;
    • ампутация патологических частей органа – коронковой зоны и корня;
    • сглаживание острых краев нивелиром;
    • удалению гранулянта – выполняется кюретажным приспособлением, похожим на ложку;
    • антисептическая обработка места проведения сепарации, тщательное просушивание раны;
    • наложение лоскутного фрагмента на постоянное место;
    • ушивание внешней поверхности.

    Кроме того, в процессе проведения процедуры хирург подготовит корневую область и снимет слепок для последующего протезирования и установки искусственной коронки.

    Необходимость кюретажа

    Кюретаж — необходимая манипуляция в процессе проведения хирургии. Именно она позволяет максимально эффективно очистить пародонтальные десневые карманы от скопившегося гранулята, и исключит развитие инфекционных осложнений. Проводится открытым лоскутным способом.

    Если отказаться от процедуры, больному грозит послеоперационное кровотечение, воспалительные патологии и сильный болевой синдром.

    Особенности проведения операции остеосинтеза нижней челюсти, показания и противопоказания.

    В этой публикации мы расскажем о признаках, указывающих на необходимость удаления капюшона зуба мудрости.

    Послеоперационный период

    Период восстановления после данного метода проведения сепарации длится порядка 7–8 дней, и если все проведено в рамках протокола, протекает вполне спокойно.

    Первые сутки после того, как наркоз перестанет действовать, пациента могут беспокоить болезненные проявления в месте проведения операции. Их купируют обезболивающими препаратами направленного спектра действия.

    Ежедневно на всем этапе реабилитации больному выполняют антисептическую обработку пораженного участка, а на шестые сутки снимают швы.

    Основное, что требуется от пациента – тщательное соблюдение гигиены ротовой полости и питание, основанное на доведении продуктов до пюреобразной консистенции.

    Кроме того, следует избегать высоких и низких температурных перепадов. Чистку зубов проводить осторожно, стараясь не задеть область наложения швов.

    Временные протезы можно изготовить, спустя месяц после проведения сепарации, постоянные коронки устанавливают не ранее, чем через 4—5 месяцев при отсутствии каких-либо осложнений.

    Возможные осложнения

    Среди вероятных осложнений наиболее часто имеют место:

    • кровотечение – устраняется сужающими сосуды, препаратами и полосканиями растворами, способствующими свертываемости крови;
    • расхождение послеоперационных швов – возникает вследствие несоблюдения врачебных предписаний, в основном, по вине самого пациента, и устраняется путем повторного ушивания раны;
    • воспалительные процессы внутренних десневых тканей – вызваны проникновением в полость патогенных микробов и бактерий.

    Сопровождается скоплением гнойных масс, абсцессами и требует повторного вскрытия раны, антисептической обработки, извлечения нагноений и наложения швов.

    Может возникнуть как по причине несоблюдения стерильности в момент операции, так и на этапе восстановления из-за ненадлежащего ухода за полостью рта.

    Прогноз

    Пациенту, решившемуся на сепарацию, необходимо понимать, что данная методика не считается широко признанной, как вариант восстановления патологий челюстно-лицевого аппарата.

    При этом в ряде клинических случаев это вариант – единственно возможный способ сохранить зуб.

    Альтернативные методы

    Выделяют следующие способы консервативно – операционного решения проблемы:

    • реплантация – применяется достаточно редко и представляет собой экстракцию с последующим возвращением зубной единицы на свое место. Иными словами, первоначально ампутированный орган после проведения восстановительных манипуляций устанавливается обратно;
    • ампутация корня – удаление корневой части поврежденного зуба с сохранением целостности коронковой его части, направленное на сохранение функциональности и целостности органа;
    • гемисекция – хирургическая манипуляция по ампутации кистозных формирований или гранулем вместе с пораженным фрагментом корневой системы.

    Стоимость

    Ни одно практикующее лечебное учреждение не сможет назвать точную стоимость данной процедуры, поскольку она зависит от ряда факторов:

    • диагностические мероприятия;
    • объем выполненных работ в процессе операции;
    • стоимость анестетика и прочие затраты на медикаменты;
    • стоимость дополнительных услуг и консультаций врача.

    Не последнюю роль играет регион проживания пациента и статус клиники, где проводится лечение.

    В среднем, стоимость сепарации без учета дополнительных затрат, обойдется больному от 5 500 рублей.

    Отзывы

    Несмотря на то, что данная методика до сих пор является предметом спора ряда практикующих специалистов, своевременно проведенная таким способом коррекция, в большинстве клинических случаев оправдывает свое применение, особенно, если речь идет о детском организме.

    Если вы или ваши близкие на собственном опыте сталкивались с коронорадикулярной сепарацией, оставить свой отзыв по поводу проведения операции и течения восстановительного периода можно в разделе «комментарии».

    Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

    Коронорадикулярная сепарация

    Коронорадикулярная сепарация – метод лечения, при котором можно сохранить зуб и его функциональность, удалив пораженные участки тканей. Хирургическое вмешательство заключается в рассечении коронковой части, удалении проблемных участков и сохранении зуба. Вместо пораженных фрагментов устанавливаются специальные культевые вкладки, что делает возможным дальнейшее протезирование или установку коронки.

    Показания и противопоказания

    Показаниями к проведению лечения выступают:

    • появление добавочных каналов, развитие периодонта, отдельных соединительных фрагментов;
    • перфорация дна, вызываемая аномальными деструктивными процессами, неправильно проведенным лечением;
    • пародонтальные измнения.
    • атипичная локализация в близости к верхней корневой области;
    • остеомиелит в острой стадии;
    • периодонтит на любой стадии;
    • разрушения коронковой части;
    • возрастные изменения (в пожилом возрасте данных тип лечения не рекомендуется);
    • диабет;
    • нарушения свертываемости крови;
    • почечные нарушения;
    • болезни печени.

    Подготовительный этап

    Подготовительные манипуляции начинаются только после проведения диагностики и выбора метода лечения. Для того, чтобы оценить состояние и выбрать алгоритм лечения врач назначает следующие виды исследований:

    • рентгенологическое исследование, необходимое для оценки состояния тканей и определения области вмешательства;
    • томография для локализации патологии, разработке схемы лечения;
    • общий анализ крови.

    Далее проводится осмотр полости рта, профессиональная чистка от налета и камня. Операционное поле пропитывается антибактериальными составами, что необходимо для снижения риска заражени я.

    Процедура: основные этапы

    Коронорадикулярная сепарация проводится при помощи следующих этапов:

    • проводится тестирование обезболивающего средства, подбор оптимального препарата в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациента;
    • подготовка инструментов и материалов, необходимых для лечения;
    • подготовка бормашины;
    • проведение антисептической обработки, обезболивание;
    • разрез мягких тканей, надкостницы к корневой области;
    • отслойка лоскута слизистой, оголение подхода для выполнения лечения;
    • удаление пораженных тканей, сепарация коронковой части с использованием бормашины;
    • сглаживание острых частей, удаление гранулята и последующая антисептическая обработка;
    • наложение лоскута, ушивание мягкий тканей.

    Кюретаж

    Процедура кюретажа заключается в очистке десневых карманов от накоплений гранулята, пораженных инфекционных участков. Для проведения процедуры используется лоскутный открытый метод. Такой этап операции проводится с целью снятия болевого синдрома, исключения развития осложнений, воспалительных процессов.

    Послеоперационный период

    После выполнения лечения по методу сепарации нужен послеоперационный период, который длится 7-8 суток. Если операция проведена грамотно, а пациент соблюдает режим и рекомендации врача, этот период проходит относительно легко, без последствий. В первые сутки могут наблюдаться боль, отечность, но они быстро проходят. Каждый день в течение первой недели участок обрабатывается антисептическими средствами, на шестые дни швы снимаются.

    От пациента требуется соблюдение гигиены, отсутствие механических повреждений травмированной области. Также первое время следует избегать твердой пищи, горячих продуктов и напитков. Начинать установку протеза или постоянных коронок можно только через четыре-пять месяцев после окончания лечения.

    Осложнения и риски

    При лечении подобным методом есть ряд рисков и осложнений:

    • кровотечение, обычно устраняется специальными растворами и препаратами для сужения сосудов;
    • расхождение швов в послеоперационный период, обычно наблюдается при нарушении ухода за ротовой полостью, несоблюдением рекомендаций врача;
    • развитие воспалительных процессов, появление болезненности, причина – проникновение инфекции при выполнении манипуляции или нарушение правил гигиены в послеоперационный период;
    • появление гнойного поражения, отечности, абсцесса, требует скрытия и удаления гноя.

    Лечение при развитии осложнений проводится в соответствии с состоянием пациента и появившейся проблемой. Обычно причиной является нарушение пациентом рекомендаций по уходу за полостью рта и участком проведения операции. в большинстве случаев осложнений нет, некоторая отечность и болезненность быстро проходят.

    Прогнозы

    При грамотно выполненном лечении прогнозы очень хорошие, но пациент должен учитывать, что методика новая. Техника лечения считается одной из альтернатив лечения патологий, позволяющей сохранить зуб.

    К альтернативным методам также относятся консервативные решения проблемы:

    • гемисекция, то есть ампутация кист или гранулем с удалением поврежденной части корневой системы;
    • полное удаление корня зуба с сохранением наружной коронковой части, что позволяет в дальнейшем восстановить функциональность зубного ряда и органа;
    • реплантация, такая техника применяется редко, она заключается в удалении зуба и последующей его установке на место после проведенного лечения.

    Сколько стоит лечение

    В среднем стоимость проведения процедуры составляет 5,5 тыс. рублей, но точную цену врач сможет назвать только после предварительного осмотра, проведения диагностики. На стоимость оказывают влияние следующие факторы:

    • состояние ротовой полости, необходимость проведения лечения, дополнительных манипуляций;
    • диагностические меры;
    • объем проводимых работ;
    • стоимость используемых медикаментов, анестетика;
    • профилактические приемы.

    На цену лечения оказывают влияние статус клиник, длительность пребывания в стационарном отделении, наличие или отсутствие осложнений. Поэтому предварительно назвать точную стоимость полного курса лечения нельзя.

    stsvv

    Стоматология. Понятная и Доступная.

    Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов

    От своих коллег мне нередко приходится слышать следующее:
    – Станислав, зачем тебе вообще все это надо? Думаешь, твою писанину кто-нибудь оценит?
    В принципе, я не жду оценки. Мое мнение на этот счет звучит проще – чем больше Вы знаете о стоматологии, тем лучше и для Вас, и для меня. Знание – это всегда сила, а знание о собственном организме – сила вдвойне.
    Поэтому стоматологический раздел далее будет только развиваться, и в новом году вас ждет еще масса интересного. Единственное, что меня задерживает – это сбор материала (плагиатом не занимаюсь, чужие фотографии не использую) и беседы со специалистами – конечно же, я не во всех вопросах компетентен и мне самому постоянно приходится учиться и совершенствоваться.

    Сегодня мы продолжим частично начатую тему – мы поговорим о зубосохраняющих операциях и корневых кистах челюстей в частности. Что будет, если не лечить кисту, я уже писал, а сейчас вы узнаете как их лечат.

    Есть категория пациентов, которая пытается сохранить зубы в самых безнадежных случаях, когда по всем показаниям больной зуб подлежит удалению. Некоторые врачи на этих надеждах пытаются заработать – если сорок стоматологов сказали: “На удаление”, обязательно найдется один, который скажет: “Ерунда! Щас вылечу!” – и человек, естественно, хватается за этот шанс, как утопающий за спасательный круг.
    Оправдан ли такой подход? Возможно.
    НО Важно знать, что:
    – Если сорок стоматологов сказали “нет”, а один говорит “да” – лучше поверить сорока стоматологам.
    – На любые зубосохраняющие операции и лечение “на грани” (типа, “лучше удалить, но если не хотите – полечим”) не распространяется гарантия. Так что вся ответственность за принятие решения и за финансовые затраты на это лечение – целиком на Ваших плечах.
    – Зубосохраняющие операции имеют очень ограниченные показания. Противопоказаний у них гораздо больше.
    – То же самое касается и лечения “на грани”.
    – Любые зубосохраняющие операции требуют подготовки (перелечивания) зубов, которые планируется сохранять.
    – Обязательна консультация стоматолога-ортопеда и стоматолога-терапевта, в некоторых случаях – пародонтолога. Вместе с ними надо решить – а стоит ли вообще этот зуб сохранять?
    – У любого заболевания есть причины. И, не устранив причину, мы никогда эту болезнь не вылечим. Иначе говоря, зубосохраняющая операция – не лечение, а всего лишь этап в лечении.
    – Чудес не бывает. Бывает грамотное планирование и виртуозное исполнение.

    Какие бывают зубосохраняющие операции?

    При всем обилии хирургических методик сохранение зубов, все их можно свести к трем основным операциям – резекция верхушки корня, гемисекция и короно-радикулярная сепарация. Всё остальное – лишь модификации. Есть, еще пародонтологические операции, но их мы рассмотрим в следующий раз.

    1. Резекция верхушки корня.
    Схема подобной операции выглядит примерно так:

    Суть ее в следующем – если не удается ликвидировать периапикальные (околоверхушечные – показано красным пунктиром) изменения терапевтическим методом через канал зуба, то это можно сделать хирургическим путем.
    Нередко резекцию верхушки корня сочетают с цистэктомией или цистотомией (полным или частичным удалением корневой кисты).
    Иногда, если нет возможности запломбировать апикальный конец канал обычным способом, можно провести пломбирование ретроградно – со стороны операционной культи.
    Операция резекции верхушки корня применяется достаточно часто – среди всех зубосохраняющих операций она имеет наиболее широкие показания. Однако, для того, чтобы операция прошла успешно и лечение имело благоприятный исход, необходимо соблюдать требования, о которых я уже упоминал выше.
    Я бы не стал делать операцию резекции верхушки корня в следующих случаях:
    – Если зуб не представляет никакой функциональной ценности.
    – Если зуб планируется использовать как опору для массивных и больших (больше трех единиц) ортопедических конструкций.
    – Если зуб подвижен.
    – Если зуб подвергается неустранимому травматическому воздействию.
    – При пародонтите средней тяжести и обнажении корня зуба более чем на 1/3.
    – Если пациент болеет декомпенсированным сахарным диабетом и ему на это наплевать.
    – Если размеры корневой кисты больше полутора сантиметров в диаметре.
    – Если пациенту пофиг на результат операции.

    Мне очень нравится сравнивать зубки с опорами моста – они также испытывают постоянную нагрузку и являются необходимыми – вы где-нибудь видели мост без крепких опор? В сравнении это будет выглядеть так:

    Можно пользоваться таким мостом? Конечно можно, но с некоторыми оговорками – ведь подрезанная опора недостаточно прочна и долго служить она будет только в одном случае – если на въезде на мост мы поставим знак “Ограничение по массе”.

    2. Гемисекция.
    Эта операция проводится на многокорневых зубах, во время нее удаляется один корень в расчете на то, что всю жевательную нагрузку возьмут на себя оставшиеся корни:

    У этой операции ооочень ограниченные показания – ну физически не способен один корень нести нагрузку целого зуба. По этой же причине очень часты неблагоприятные исходы – через короткое время зуб все равно приходится удалять.
    Именно поэтому лично я не являюсь сторонником этого метода – в силу его ненадежности.
    Ни в коем случае нельзя использовать зубы после гемисекции как опору мостовидного протеза – сколько я видел таких работ, все они достаточно быстро развалились.
    Возможно, гемисекция оправдана лишь в одном случае – у подростков, когда еще не завершился рост скелета и постановка импланта невозможна. Здесь важно сохранить место для будущей коронки и не допустить перемещения зубов – поэтому, если резецированный зуб хоть год-два простоит – будет хорошо. Хотя, на мой взгляд, лучше поставить ретейнер – так хоть тревоги за состояние костной ткани не будет.
    Другой возможный и оправданный вариант применения гемисекции – резекция одного, не поддающегося перелечиванию корня у трехкорневых зубов при условии, что оставшиеся корни достаточно большие и смогут выдержать возросшую нагрузку. Но это бывает крайне-крайне редко.
    Защитникам гемисекции (таких, как выясняется, немало) я предлагаю сравнение. Представьте сами, по аналогии с мостом:

    Вы бы рискнули по подобному мосту перевезти тяжелый и ценный груз?
    Если у кого трудности с мостостроением, можно представить автомобиль с двумя-тремя колесами вместо четырех – далеко на таком уедете?

    3. Короно-радикулярная сепарация.
    Этот метод имеет, скорее, историческое значение. В современной стоматологии он не применяется по той же причине, что и гемисекция. Суть этого извращения вот в чем:

    Здесь вместе с пораженным корнем отпиливается часть коронки. А оставшуюся часть зуба обычно покрывают коронкой, в надежде на то, что она еще послужит. Как правило, это “служба” очень коротка – “дембель” наступает уже через несколько месяцев.
    Причина все та же – перегрузка зуба. Представьте, что средняя нагрузка на жевательный зуб – 100 кг на кв. см. Площадь опоры в процессе короно-радикулярной сепарации или гемисекции мы уменьшили вдвое – теперь нагрузка составляет 100 кг на 0,5 кв. см или 200 кг на кв. см. А зуб – это не строительная конструкция, в него при проектировании не закладывают шестикратную прочность. Результат – потеря зуба в скором времени.
    Ну и наш мост после короно-радикулярной сепарации выглядит так:

    Пользоваться ли таким мостом – решайте сами.

    Цистэктомия с резекцией верхушки корня – как это делается.

    Ниже я расскажу (и покажу) Вам, как проводится операция цистэктомии с резекцией верхушки корня. Фотографии собраны из нескольких случаев – просто не всегда удается отснимать все во время операции. Но, я думаю, основные этапы Вам будут понятны:

    Начнем с того, что пациент приходит подготовленный – он проконсультирован ортопедом, терапевтом и пародонтологом, вместе с ними мы решаем, что зуб сохранить возможно.
    Терапевт пломбирует каналы зуба. Обычно используется гуттаперча или система “Термафил”. Мне лично больше нравится гуттаперча.
    Ортопед делает функциональный анализ, определяет нагрузку на зуб. Не будет ли он перегружен после лечения?
    Пародонтолог оценивает состояние окружающих зуб тканей и проводит сеанс профессиональной гигиены полости рта. Мне важно, чтобы после резекции зуб удержался на своем месте. При необходимости, проводится избирательное пришлифовывание зубов, оперируемый зуб разобщается с антагонистами.

    Перед операцием мы берем кровь для изготовления FRP-геля или мембраны. Обогащенная тромбоцитами плазма очень хорошо подходит как для заполнения оставшейся костной полости, так и для изоляции ее от слизистой оболочки:

    Любое стоматологическое вмешательство начинается с качественной анестезии. Как я уже говорил и не устаю повторять: “Не бывает людей, на которых анестезия не действует. Бывают врачи, которые не умеют делать анестезию.”

    Делаем разрез – я предпочитаю L-образный по переходной складке (научился у американцев). Отслаиваем слизистую оболочку вместе с надкостницей – мы практически всегда видим перфорацию кости в зоне кисты – особенно при неоднократных обострениях:

    На правом снимке мы также видим выведенный в полость кисты лечебный материал “Метапекс” – долгое время кисту пытались вылечить консервативно.

    С помощью фрезы мы создаем доступ и обзор полости кисты:

    В итоге, мы видим следующее:

    Справа в операционной ране – верхушка корня зуба, которую нам предстоит убрать. Лучше это сделать сейчас, чтобы получить хороший обзор.

    С помощью фрезы Линдемана мы убираем верхушку корня зуба. В идеале, мы должны четко увидеть пломбировочный материал и саму культю – поэтому лучше всего резекцию делать под углом:

    Теперь нам ничто не мешает убрать всю оболочку кисты под контролем зрения. особенно тщательно надо выскабливать околокорневую область:

    На этом этапе, если необходимо, проводят ретроградное пломбирование корневого канала.
    Вопрос о том, чем лучше заполнять образовавшуюся костную полость и надо ли вообще это делать, остается предметом дискуссий. На мой взгляд, важно указать, чего туда засовывать ни в коем случае нельзя – это всякие гемостатические губки с йодом, йодоформные турунды, антибиотики и т. п.
    В своей работе мы используем ксенотрансплантаты Синтографт, Биосс и т. п., которое дают неплохой результат. Но чаще достаточно просто FRP-геля, который мы изготовили из крови пациента:

    Иногда стоит добавить костную стружку, собрать которую можно скраббером вокруг костного дефекта.

    Теперь накладываем швы:

    Вот этим и удобны L-разрезы. Они позволяют обойтись минимумом лигатур при максимальной герметичности.

    Далее назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию (в рамках того, что мы уже провели антибиотикопрофилактику), назначаем на осмотры. Контрольные снимки делаем раз в месяц, чтобы отследить динамику процессов заживления. Если интересно посмотреть рентгенограммы – могу специально их для Вас подобрать.

    Как видите, все довольно несложно. По времени такая операция занимает максимум двадцать минут со всей подготовкой:

    а при грамотном планировании дает очень хорошие результаты.

    Вот такие дела.
    Будут вопросы – пишите в комменты.

    3. Коронаро-радикулярная сепарация.

    Под коронаро-радикулярной сепарацией понимают рассечение коронки зуба в области его бифуркации на две части с последующим проведением кюретажа в этой области. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти.

    Техника операции: под адекватной анестезией выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для обеспечения хорошего обзора бифуркации; распиливают коронку зуба без повреждения межкорневой перегородки, шлифуют края коронки; проводят кюретаж в области бифуркации с возможным оставлением остеорегенирируюших препаратов; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.4).

    Рис. 4. Коронаро-радикулярная сепарация. Схема операции.

    Методы предпротетической хирургии, обеспечивающие целостность периодонта при отсутствии коронки зуба.

    Под такой операцией понимают оставление в кости хорошо запломбированных корней зубов с отсутствием рентгенологических изменений в периодонте. Операция чаще выполняется на фронтальном участке альвеолярного отростка нижней челюсти (при дефекте I класса по Кеннеди), во избежание рецессии костной ткани при пользовании съемным протезом.

    Техника операции: под адекватной анестезией производят два линейных разреза по десневому краю с иссечением межзубных сосочков;отслаивают елизисто-надкостничный лоскут на 2-Змм; коронковую часть зубов сошлифовывают на уровень 2мм ниже края альвеолы; нивелируют костную ткань межзубных перегородок; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; елизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами.

    Методы предпротетической хирургии, не сохраняющие зуб. Показания к удалению чуба:

    I Санационные– при наличии одонтогенных заболеваний периодонта, кости или периоста челюсти, которые не могут быть радикально излечены без удаления зуба.

    2. Функционально-санационные– в тех случаях, когда неправильно расположенный зуб ( чаще третий моляр или клык) травмирует слизистую оболочку, затрудняет акт жевания, вызывает суперокклюзию и неправильное формирование прикуса.

    а) одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съемного протеза,

    б) корни зубов, которые не могут быть использованы при протезировании, зубы, препятствующие получению нормальной окклюзионной кривой,

    в) первые моляры у детей, если эти зубы разрушились, для обеспечения места для прорезывания и правильного артикулирования вторых моляров,

    г) первые премоляры, которые препятствуют ортодошическому передвижению передней группы зубов (резцов и клыков).

    4. Эстетические– сверхкомплектные и (или) аномалийно расположенные зубы, при невозможности проведения ортодонтического лечения.

    Как правило, в протетической хирургии решение о необходимости удаления зуба выносится совместно ортопедом и хирургом на основании клинического, рентгенологического обследования и планируемого ортопедического лечения.

    Так, удаляют все зубы с патологической подвижностью III степени; одиноко стоящие зубы с I и II степенью подвижности и атрофией лунки более двух третей длины корня; зубы с патологической подвижностью II и III степени при вторичных деформациях, нарушающих окклюзионные взаимоотношения.

    Вместе с тем, возможно сохранение зубов с I и II степенью патологической подвижности при атрофии лунки в пределах средней трети длины корня. При атрофии лунки до границы средней и верхушечной трети корня показано сохранение зуба с патологической подвижностью только I степени, если он находится в зубном ряду. При патологической подвижности II степени возможно сохранение зубов лишь при их шинировании.

    Ретинированные зубы, располагающиеся под несъемным мостовидным или съемным протезом всегда имеют тенденцию к прорезыванию Наступающая со временем атрофия альвеолярного отростка может привести к возникновению перикоронарита и периостита.

    Операция удаления зуба.Операцию проводят с помощью щипцов различных конструкций и элеваторов.

    Техника операции: под анестезией отслаивают десну от шейки зуба; накладывают щипцы на зуб; продвигают их вглубь по оси зуба; фиксируют щипцы; вывихивает и удаляют зуб; проводят ревизию лунки с извлечением из нее патологических тканей, сближают края; выполняют простейшую альвеолопластику и (или) внутриперегородочнуто альвеолопластику; накладывают шов и (или) асептический тампон.

    Консервативно-хирургические методы лечения больных с периодонтитом

    Для повышения эффекта санации постоянных зубов с хро­ническим верхушечным периодонтитом сочетают консерватив­ное лечение с хирургическими манипуляциями, частично сохра­няющими ткани зуба. К таким консервативно-хирургическим методам относятся: резекция верхушки корня, ампутация корня или корней, гемисекция, коронрадикулярная сепарация и реп­лантация зубов.

    В практике детской стоматологии разработке и внедрению этих методов послужили работы С.Д Лапшина с соавт.[1993] и М.С. Ивановой [1992] Сама идея — удалять у многокорневых зу­бов корни, недоступные терапии, а оставшиеся сохранять и даже использовать для протезирования — возникла давно и воплоти­лась в нескольких хирургических методах лечения

    1. Удаление пораженных корней с сохранением коронки зуба — ампутация корней.

    2. Удаление с корнем части коронки, прилежащей к нему — коронрадикулярная ампутация.

    3. Рассечение зуба через область расхождения корней, когда пораженный корень удаляют вместе с соответствующей полови­ной коронки — гемисекция зуба Этот метод используют в основ­ном при лечении нижних моляров и иногда верхних премоляров

    4. Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра — на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоровые, но имеется поражение фуркации Он носит название коронради-кулярной сепарации

    5 Межкорневая гранулэктомия — сошлифовывание края меж-луночковой перегородки после отслойки слизисто-надкостнич-ного лоскута.

    6 Резекция верхушки корня

    Выделяют три группыпоказаний к радикальному лечениюдетей с хроническими периодонтитами постоянных зубов.

    1. Соматические показания. Вопросы лечения детей и подро­стков с хроническими очагами одонтогенной инфекции необхо­димо рассматривать комплексно с оценкой соматического стату­са пациента и его принадлежностью к той или иной группе здо­ровья Применение радикальных методов по ликвидации хрони­ческих очагов одонтогенной инфекции относится к важнейшим мероприятиям по профилактике обострении соматических забо­леваний. Только консервативная терапия, не обеспечивающая полной санации одонтогенных очагов у детей и подростков с со­матическими заболеваниями, недостаточна для поддержания оп­тимального уровня здоровья.

    2 Неэффективность консервативного лечения. Причины могут заключаться в погрешностях эндодонтического лечения, сниже­нии реактивности организма больного. Возможны также сенси­билизация к пломбировочному материалу или его сильное и дли­тельное раздражающее действие

    Рис 19 Осложнения, требую­щие консервативно-хирургического лечения (рентгенограмма)

    а — отлом инструмента в ка­нале дистального корня,

    б — разрушение кариесом би­фуркации^,

    в — отломок пульп-экстактора, выходящий за верхушку корня [2_

    Показанием к консервативно-хирургическим методам слу­жит отсутствие регенерации костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге за срок более 12 мес после консервативно­го лечения.

    3. Сложность или невозможность консервативного лечения в случаях: поражения фуркации, перфорации дна полости зуба или корней, недостаточной обтурации канала (каналов) твердеющим пломбировочным материалом (цемент), облитерации канала, дентиклей, дентинных мостов, наличия в канале отломка эндо­донтического инструмента, особенно выходящего за верхушку корня (рис. 19), головки бора, добавочных корней, недоступных для пломбирования каналов (с углом изгиба более 50°), чрезмер­ного выведения пломбировочного материала за верхушку корня, поражения кариесом коронки и корня моляра, при котором даль­нейшее восстановление этих частей невозможно, ретроградного инфицирования соседних зубов, обширных очагов резорбции кост­ной ткани.

    Рис. 20 Рентгенограмма зубов с хроническим периодонтитом до и после лечения

    а — хронический гранулирующий периодонтит,

    б, в — резекция верхушки корня,

    r — через 3 мес после резекции верхушки корня.

    Общиепротивопоказания к проведению консервативно-хирур­гических методов лечения больных с хроническим периодонти­том: тяжелые сопутствующие заболевания (дети пятой группы здоровья), психические заболевания, эмоционально лабильные пациенты.

    Местные противопоказания: значительное разрушение зуба и невозможность его восстановления путем пломбирования или протезирования.

    Консервативно-хирургические методы лечения включают следующие этапы.

    1. Терапевтическое лечение с тщательной инструментальной и трансканальной медикаментозной обработкой корневых кана-

    Рис 21 Хронический гранулирующий периодонтит

    а — обширный очаг резорбции костной ткани у верхушки дисталь-ного корня,

    б — через 5 мес после ампутации корня — костная ткань восстано­вилась полностью

    лов Для пломбирования корневых каналов резцов и премоляров можно применять эвгеноловую, а для моляров — резорцин-фор­малиновую пасту. Анатомическую форму зуба восстанавливают амальгамой или композиционными материалами.

    2. Хирургическое лечение заключается в проведении одной из перечисленных выше операций. При необходимости осуществля­ют шинирование.

    3. Ортопедическое лечение осуществляют через 4—5 нед после операции. Применяют культовые вкладки, коронки. Анатомическая форма коронки может быть восстановлена наложением пломбы.

    После проведения консервативно-хирургических методов по­казаны физиотерапевтические процедуры для снятия болей, уменьшения послеоперационных воспалительных явлений и сти­мулирования восстановительных процессов в костной ткани. Вос­палительные явления, проявляющиеся болью, отеком, гипере­мией слизистой оболочки в области операции, полностью исче­зают на 5—6-е сутки.

    Проводят динамическоерентгеновское наблюдение. Восста­новление костной ткани происходитв сроки от 3 до 11—12 мес (рис. 20 — 23). Быстрее всего костная ткань образуется в окружно­сти однокорневых зубов.

    114.

    Рис. 22. Хронический периодонтит^! (рентгенограмма):

    а—в стадии обострения (в медиальном язычном канале — сло­манный инструмент);

    б — через 5 мес после простой гемисекции — полное восстановле­ние костной ткани в области операции, дистальный фрагмент восста­новлен коронкой.

    Рис. 23. Хронический грану­лирующий периодонтит!?” (рент­генограмма):

    б — через 1 мес после геми­секции;

    в — через 6 мес после геми­секции, разрушенная коронковая часть восстановлена коронкой.

    Рис. 24. Резекция верхушки корня (схема операции).

    Резекция верхушки корня (рис. 24). Проводят в случаях, когда не удается запломбировать канал до верхушечного отверстия. Ане­стезия проводниковая или инфильтрационная. Производят полу­овальный или трапецевидный разрез и отслаивают слизисто-под-надкостничный лоскут. После трепанации кости и обнажения вер­хушки зуба выскабливают грануляции. Обнаженную часть корня у верхушки спиливают бором до обнаружения на распиле плом­бировочного материала. При его отсутствии канал пломбируют ретроградно, после чего рану ушивают. Целесообразен дренаж на 1 сут.

    Гранулэктомия. Показана в случае, если канал запломбиро­ван до верхушечного отверстия. Методика отличается от преды­дущей тем, что гранулема удаляется без нарушения анатомичес­кой целостности корня.

    Рис 25. Межкорневая гранулэкто-мия (схема операции)

    Межкорневая гранулэктомия (рис. 25). Применяют при лока­лизации патологического очага в области расхождения корней верхних и нижних моляров, а также при незначительных перфо­рациях дна полости зуба, в том числе с выводом пломбировочно­го материала за пределы зуба.

    После анестезии и отслаивания слизисто-поднадкостнично-го лоскута костную ткань трепанируют в области расхождения кор­ней. Грануляционную ткань выскабливают, избытки пломбировоч­ного материала, находящиеся в межкорневом пространстве, уда­ляют. Пораженные ткани фуркации и прилегающий край межкор­невой перегородки осторожно сошлифовывают. Рану ушивают.

    Рис 26. Ампутация корня (варианты).

    Ампутация корня (рис. 26). Предварительно канал пломбиру­ют выше уровня намеченной ампутации. Накладывают пломбу.

    После анестезии производят разрез полуовальной или трапе-цевидной формы, слизисто-поднадкостничный лоскут отслаива­ют, трепанируют кость. Обнажают корень и отсекают бором от места расхождения корней или оставляют культю 3—6 мм. Культю тща­тельно сошлифовывают. Удаляют гранулему. Рану ушивают.

    Гемисекция (рис. 27). Подразделяется на простую и сложную. При простой гемисекции производят рассечение коронки зуба до места расхождения корней, а не подлежащую лечению часть ко­ронки вместе с корнем удаляют щипцами.

    Сложную гемисекция применяют, если предполагаются труд­ности при удалении корня (рис 28). При этом типе гемисекции

    Рис 27 Гемисекция простая (схема операции)

    Рис 28 Гемисекция сложная (схема операции).

    производят гингивотомию и откидывание слизисто-поднадкост-ничного лоскута. После удаления корня рану ушивают. При про­ведении операции особое внимание следует уделять сохранению межкорневой перегородки, от чего в большой степени зависит устойчивость сохранившегося фрагмента. При повреждении пе­регородки зуб фиксируют лигатурной проволокой к соседнему.

    Рис. 29. Коронрадикулярная сепарация (схема операции).

    Коронрадикулярная сепарация (рис. 29). Показанием к корон-радикулярной сепарации служит поражение воспалительным про­цессом фуркации моляра вследствие обширной перфорации дна полости зуба или ее разрушения кариозным процессом.

    Операция заключается в рассечении двухкорневого зуба на 2, а трехкорневого — на 3 равные части. После удаления межкорне­вого очага производят ортопедическое восстановление коронки.

    Рис. 30. Коронрадикулярная ампутация (схема операции).

    Коронрадикулярная ампутация (рис. 30). Применяют для уда­ления одного из корней верхнего моляра из-за невозможности

    его лечения и при одновременном значительном разрушении коронки над этим корнем. Распил разрушенной коронки делают соответственно проекции корня в области бифуркации. Корень с фрагментом разрушенной коронки извлекают щипцами.

    Рис. 31. Гемиреплантация (схема операции).

    Гемнреплантацня (рис. 31). Применяют только на молярах нижней челюсти в случаях, когда другие методы терапии канала корня не могут быть осуществлены, и половина коронки зуба полностью разрушена кариозным процессом. Операция заключа­ется в разделении зуба между корнями на 2 части с последующей реплантацией одного фрагмента зуба в лунку.

    После анестезии рассекают и отслаивают слизисто-поднад-костничный лоскут. Коронку зуба рассекают на 2 части бором. Пораженный корень, гранулему или кисту удаляют. Затем извле­кают фрагмент зуба, подлежащий реплантации. На этом фраг­менте производят резекцию верхушки корня и ретроградное плом­бирование амальгамой. Край корня шлифуют, фрагмент зуба реп-лантируют в лунку, а десневые лоскуты ушивают. Целесообразно шинирование.

    Осложнения. Возможновскрытие верхнечелюстной пазухи при проведении ампутации корней моляров. В этомслучае рану тща­тельно ушивают глухим швом (без дренажей),заживление про­исходит в обычные сроки.Назначают противовоспалительную ифизиотерапию. При операции нанижней челюстинеобходимопроявлять осторожность в отношении каналанижнечелюстногонерва. В послеоперационном периоде возможнывоспалительныеосложнения. Проводят противовоспалительнуюи физиотерапию.

    Читайте также:  Современные методы удаления камня из слюнной железы
    Ссылка на основную публикацию