Особые функции коллагеновых мембран в пародонтологии и имплантологии

Коллагеновая мембрана – натуральный, эффективный и безопасный продукт

Уникальные свойства коллагеновой мембраны существенно облегчили ее применение в челюстно-лицевой хирургии, пародонтологии и имплантологии.

О том, какое назначение материала, о его преимущественных характеристиках, о тонкостях его применения и пойдет дальше речь.

Содержание статьи:

История происхождения

Первые мембраны практически не похожи по составу и природе происхождения на современные изделия. При их изготовлении использовали бычьи фрагменты тканей перикарда и ахиллового сухожилия.

Сейчас в процессе производства применяют свиные клетки. Этот вариант более предпочтителен, поскольку полностью исключает возможность заражения ГЭКРС.

Кроме того, вещество коллагена свиной природы формирования более адаптировано с составом клеток человека, что обеспечивает их полную биосовместимость.

В качестве исходного сырьевого продукта берут свиную дерму, определенные участки брюшины, перикарда. Рабочие характеристики этих зон — свойство клеток расщепляться, и улучшенная барьерная функция, отвечают всем требования, предъявляемым к материалу.

Свойства и предназначение

Коллаген – компонент, способный полностью резорбироваться, что является идеальным качеством продукта в процессе проведения следующих стоматологических манипуляций:

  • челюстнолицевая практическая хирургия;
  • имплантология;
  • пародонтология;
  • проведения операций различной степени сложности, направленных на клеточную регенерацию как твердых, так и мягких тканей ротовой полости.

Такая мембрана несет защитную функцию и исполняет роль барьера на пути апикального попадания фрагментов эпителия во внутреннюю полость органа. Она обеспечивает самовоспроизводство костных участков в области аугментации.

При этом участие мягких фрагментов в общих регенерационных процессах костного формирования, минимально.

При соприкосновении с влажной средой продукт меняет цвет и становится почти прозрачным. Плотный волокнистый слой тормозит попадание фибробластов десны и помогает активному разрастанию остеобразующих фрагментов.

Материал отличается предельно низкими антигенными характеристиками и высочайшей прочностью на разрыв.

Показания и противопоказания к коронорадикулярной сепарации зуба, особенности проведения операции.

Читайте здесь, в каких случаях неизбежно хирургическое удаление камня из слюнной железы.

Показания

Основным показанием к применению изделия является замедленная либо моментальная регенерация тканей направленным принципом воздействия, которая находит свое проявление в следующих клинических диагнозах:

  • дефекты стенок костных фрагментов – данная патология, как правило, является следствием некорректного хирургического вмешательства;
  • для поддержки нормального состояния слизистых оболочек носа – на фоне аугментации синусового узлового основания;
  • при челюстной аугментации в области гребня – особенно эффективна методика при проведении манипуляций, направленных на восстановление гребня челюсти и обеспечение возможности последующей реставрации зуба путем протезирования;
  • на фоне выявления патологий денестрации – независимо от степени их прогрессирования;
  • для устранения дефектов фрагментов пародонта;
  • атипичные проявления дегисценции;
  • после ампутации верхушечной корневой области, устранения кистозных формирований, удаление временных зубов, которые самостоятельно не выпали в положенное время;
  • костные резекции – различной степени повреждений;
  • после зубной ампутации – для постэкстакции альвеоляр;
  • при аугментации – как моментальной, так и замедленной.

Противопоказания

Противопоказаниями, при которых применение продукта категорически недопустимо, являются:

  • инфекционные процессы в полости рта в острой стадии прогрессирования, а так же любые проявления воспалительного характера в зоне проведения имплантации – как с острым, так и хроническим течением заболевания;
  • диагнозы общего характера, когда челюстно-лицевая хирургия не проводится по объективным причинам, а также при наличии противопоказаний к пародонтологии, хирургической стоматологии, эндодонтологии и протезированию путем имплантации;
  • индивидуальная непереносимость элементов свиного коллагена, способная вызвать острую аллергическую реакцию.

Преимущества

В силу ряда специфических факторов, коллаген считается одним из самых совместимых с природными тканями, материалом, для производства мембран. Причем биосовместимость касается не только самого компонента, такими же характеристиками обладают и продукты его распада.

Немногим известно, что присутствие этого материала в естественном виде в организме человека достаточно распространено — порядка 60% от всего объема белковых формирований десневых соединительных тканей составляет именно он.

При этом вещество характеризуется минимальным проявлением антигенных свойств.Эта особенность позволяет без последствий переносить коллагены, например, из организма животных, человеку.

Их расщепление возможно лишь под влиянием редких ферментов. Элемент принимает активное участие в гемостатических процессах, что способствует скорейшему заживлению раны и стабилизации структурного содержания опоясывающих ее, тканей.

Еще один, не менее важный плюс – хемотаксический эффект на деятельность и качественное состояние перидонтальных клеточных фрагментов. В результате оголения мембраны при естественном краевом расхождении, материал быстрее расщепляется, не препятствуя при этом заживлению путем вторичного натяжения. Воспалительные проявления в такой клинической ситуации не наблюдаются.

Кроме того, являясь природным гемостатиком, компонент оказывает связующее действие на поврежденные стенки капилляров и кровеносных сосудов, напрямую взаимодействуя с тромбоцитами на поверхностно-рецепторном уровне.

Недостатки

Не лишен коллаген свиного происхождения и недостатков. К ним относятся:

  • аллергическая непереносимость – такое явления встречается достаточно редко, как правило, материал прекрасно переносится организмом пациента;
  • в единичных ситуациях присутствует риск воспаления опоясывающих изделие, тканей, вызванный более длительным рассасыванием компонента;

Поскольку данный элемент, хоть и максимально адаптирован по составу с клетками человека, это все-таки инородное тело, а, следовательно, всегда присутствует риск перехода, уже имеющихся инфекционных проявлений, в острую стадию.

Применение для регенерации тканей

Использование продукта в целях регенерации основано на главном преимуществе материала – его способности к активизации в организме человека процессов естественного восстановления на клеточном уровне.

Пи этом мембраны практически никогда не отслаиваются от стенок восстанавливаемого фрагмента, что делает эффект от такой терапии на порядок выше.

Лечебный результат достигается за счет:

  • хемотаксического фибробластного влияния на опоясывающие фрагменты раны;
  • являясь качественным гемостатиком, элемент стимулирует процессы кроветворения, ускоряет их коагуляцию и быстро купирует кровотечение;
  • активизирует пролиферацию, миграцию и адгезию клеток.

Различные по структурному составу, количеству волоконных фрагментов, времени резорбции, коллагеновые мембраны прекрасно справляются со своей регенерирующей функцией, что полностью оправдывает их применение в данной области стоматологии.

Основания для проведения секвестрэктомии при остеомиелите и суть метода.

В этой статье мы расскажем о показаниях к проведению остеосинтеза челюсти.

Пройдите по ссылке http://www.vash-dentist.ru/hirurgiya/operatsii-na-zubah/udalenie-kapyushona-mudrosti.html, чтобы выяснить, в каких случаях неизбежно удаление капюшона над зубом мудрости.

Использование для костного восстановления

Являясь природным компонентом высокой степени очистки, мембраны из данного материала успешно применяются при костном восстановлении.

Имея матричную трехмерную структуру и отличную биосовместимость, его естественный состав помогает качественно восстанавливать твердые костные фрагменты.

Продукт имеет две стороны — гладкую и шероховатую. Гладкая поверхность интенсивно заживляет раны, а шероховатая – активизирует клеточный костный рост.

Может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с клеточным материалом пациента.

Основное преимущество использования – улучшение костного новообразования и минимальное травмирование рабочей площади. Кроме того, она является препятствием к росту опоясывающих мягких фрагментов, у которых эти процессы происходят намного быстрее.

В видео представлен процесс применения коллагеновой мембраны при костной пластике.

Популярные производители

Производителями коллагеновых мембран являются всемирно известные бренды. Это компании с развитой исследовательской базой и научными наработками.

Качество продукта соответствует всем заявленным требованиям и не представляет опасности для здоровья пациента. Целесообразно провести обзор наиболее популярных изготовителей пластин.

Мембрана Collprotect

Имеет шероховатую трехмерную пористую поверхность. Позволяет гарантировать контролируемое заживление и получить стойкую положительную динамику.

Во время выполнения регенерирующих процессов материал препятствует развитию воспалений.

Особенности биологического структурирования продукта не дают мягким тканям прорастать сверх нормы, а само изделие по выполнению своего предназначения быстро интегрируется в природные клетки организма.

  • трехмерное матричное содержание;
  • контроль заживляющей функции и остановка кровотечения;
  • оптимальный срок резорбции — до 12 недель;
  • возможность взаимодействовать с сухой и влажной средой;
  • натуральная пористая структура.
  • синус-лифтинг;
  • луночная консервация;
  • глубокие внутрикостные патологии;
  • закрытие перфораций.

Мембрана Jason

Имеет запатентованную технологию производства. Отличительные свойства:

  • легкость применения;
  • природное механическое и биологическое воздействие;
  • точный результат.

Устанавливается по принципу многовекторной сети, благодаря чему барьерная функция держится на порядок дольше – около полугода.

Характеризуется небольшой толщиной, прочностью и эластичностью покрытия. Не слипается после регидрации. Отличное сопротивление на разрыв.

  • имплантация;
  • закрытие фенестраций;
  • восстановление альвеоляров;
  • внутрикостные патологии;
  • остановка процессов костной атрофии.

Alpha-Bio’s GRAFT Collagen Membrane

Модель показана к применению в случаях, связанных с регенерацией твердых и мягких фрагментов тканей путем отсроченной или немедленной направленной регенерации:

  • хирургические дефекты;
  • синус-лифтинг;
  • аугментация гребня;
  • пародонтологические аномалии;
  • дегисценция.

Имеет несколько волнистую структуру, двухслойность. Укладывается к рабочей поверхности гладкой стороной, при этом краевой дефект необходимо перекрывать на 2 мм. Предотвращает латеральную соединительную инвазию.

Выводы

Внедрение в стоматологическую практику коллагеновых мембран не только значительно упростило труд специалиста, но и минимизировало риск развития осложнений, избавило пациента от физического дискомфорта в период восстановления.

Технология установки обеспечивает высокий клинический результат и не имеет аналогов, дающих более качественный терапевтический эффект в процессе проведения манипуляции.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Использование мембран в пародонтологии

Применение мембран в хирургической стоматологии и пародонтологии позволило вывести процесс регенерации тканей на качественно другой уровень. Разделительная функция мембран позволяет стоматологам проводить операции с последующим восстановлением костной и мягкой ткани. Порой это единственное средство для спасения зуба. О том, какие виды мембран существуют и как правильно использовать их в хирургической пародонтологии, рассказывает Залина Эльбрусовна Ревазова – врач-стоматолог высшей категории, к. м. н., пародонтолог.

Что такое мембрана, и как она применяется в стоматологии?

Что такое мембрана? Для примера покажу лист бумаги примерно вот такой толщины и ширины. Различные производители производят разные по дизайну мембраны. Есть уже подогнанные под дефект, есть прямоугольной формы, чтобы доктор сам мог вырезать такой формы, которой будет дефект.
Мембраны имеют различный состав. Они бывают рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Рассасывающиеся – это те, которые в течение 4-6 и более недель рассасываются в тканях. Нерассасывающиеся – это те, которые через 6 недель нужно удалять.
Как мембрана способствует восстановлению мягких и костных тканей?

Что делает мембрана? Когда впервые заговорили о мембранах, подразумевалось, что это такая тоненькая штучка, напоминающая листок бумаги, которая должна разделить различные ткани. Есть быстро регенерирующие ткани, и есть медленно регенерирующие ткани. К быстро регенерирующим относится десна, медленно регенерирующая – это кость. Если рассматривать пародонт как совокупность тканей, то, как вы понимаете, в пародонт входят несколько тканей – это костная ткань, это десна, цемент корня зуба, периодонтальная связка.
То есть когда у нас имеется костный дефект (допустим, то что вы видите сейчас на модели), который образуется в результате хронического воспалительного процесса в тканях пародонта, образуется карман – что мы должны делать в процессе лечения, то есть чего мы добиваемся? Мы добиваемся роста костной ткани. В идеале это должно быть восстановление костной ткани. Когда мы делаем это без каких-либо новых технологий, без направленной регенерации тканей, то у нас идет регенерация быстро регенерирующих тканей (это десна). И это пространство в первую очередь заполняется десной.
Группа ученых пришла к такому решению – разделить эти ткани. Ткань, которая быстро регенерирует, изолируется от костной ткани, мембрана не дает заполнять дефект мягкими тканями, и создаются условия для роста костной ткани. То есть костная ткань может свое время использовать для роста.
Пример восстановления костной ткани с использованием мембраны

Например, то, что мы видим на рентгенологическом исследовании – дефект в области костной ткани в области бифуркации, в области нижнего зуба, нижнего первого маляра слева. Этот дефект мы видим уже в полости рта во время проведения лоскутной операции. Лоскутная операция проводится традиционным способом – разрез по десневому краю, откидывание слизисто-надкостничного лоскута, удаляем все грануляции, удаляем некротизированые ткани, цемент корня и видим такой дефект, который соответствует рентгеновскому снимку.
Что мы делаем после того как мы уложили мембрану? В данном случае использовалась нерассасывающаяся мембрана, которую мы убрали через 6 недель после операции. Мы сняли мембрану и видим молодую ткань. Мембрану мы удаляем, закрываем новой тканью, вновь образовавшейся – слизисто-надкостничным лоскутом. (Это снимок после восстановления костной ткани через 6 месяцев.) Прошло уже более 15 лет, этот зуб функционирует, пациент давным-давно забыл об этом зубе. А первоначально его состояние было такое, что зуб был кандидатом на удаление. Тем не менее мы его спасли.
Показания к использованию мембраны

Есть классические правила в пародонтальной хирургии. Для восстановления костной ткани, для регенерации есть три вида дефектов: одностеночный, двустеночный, трехстеночный. Если мы имеем дело с двухстеночным или трехстеночным дефектом, то у нас будут хорошие результаты.
Если же это одностеночный дефект или вообще горизонтальная резорбция костной ткани, естественно, ждать прироста костной ткани мы не можем, потому что кость должна расти от стенок, она не может расти из пустоты вверх вертикально или еще в какую-то сторону – это знают хорошо и хирурги, и имплантологи. Поэтому в пародонтологии есть свои особенности, потому что костный дефект бывает с одних сторон закрыт, то есть одной стенкой является корень зуба. Корень зуба не является стенкой дефекта, надо высчитывать стенки именно костные.
Каковы последствия неправильного выбора дефекта?

Читайте также:  Современные методы удаления камня из слюнной железы

Если у нас неправильный выбор дефекта, естественно, результат у нас тоже не очень хороший, и тогда говорят, что мембраны плохо работают и никакой пользы от них нет. Вы видели, что результат может быть очень хорошим, если мы выбираем правильно. Кроме того к нам на кафедру очень часто присылают пациентов из различных регионов и поликлиник, для того чтобы мы могли восстановить костную ткань при помощи мембранных технологий. Но я повторюсь, что невозможное сделать невозможно, и если у нас пародонтит тяжелой степени с горизонтальной резорбцией костной ткани, естественно, никакие мембраны не помогут. В таких случаях зубы только идут на удаление.
Сегодня очень много производителей, которые выпускают мембраны. Я не буду сейчас заниматься рекламой, я только покажу на бумаге формата А4 образец мембраны. Это приблизительно такой же толщины материал, такой же по прочности и по размерам. Различные производители выпускают различные по дизайну мембраны. Бывают мембраны в виде прямоугольника, чтобы доктор мог сам вырезать по форме дефекта. Бывают уже подогнанные по форме дефектов – 5 форм существует. И я вам покажу принцип использования мембраны. Мембрана только разделяет различные ткани. Функция ее – только барьерная и больше никакая. Дальше все идет само по себе, то есть восстановление костной ткани идет естественным путем.
Берем мембрану, выбираем дефект. Допустим, вот у нас фуркационный дефект. Таким образом для того, чтобы мы достигли хороших результатов в мембранных технологиях, необходимо знать показания к использованию данных технологий, выбор дефекта и мануальные навыки выполнения данных манипуляций.

Ваш комментарий может быть первым

Для того, чтобы читать и добавлять комментарии , Вам необходимо войти на сайт

stsvv

Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов

22 ноября в клубе “Робусто” прошло очередное заседание Междисциплинарного Стоматологического Клуба. Огромное спасибо всем, кто принял участие. На мой взгляд, подобные полукулуарные встречи нередко имеют большую информационно-познавательную ценность, нежели официальные курсы и семинары. В общем, друзья, здорово посидели и классно побеседовали.

Следующее заседание состоится во второй половине декабря, посвящено оно будет ортодонтии, исправлению прикуса и его роли в комплексном лечении стоматологическом лечении. Следите за новостями!

Друзья, а сегодня я хотел бы поговорить с вами о пародонтологии, использованию биоматериалов в пародонтологическом лечении и, на примере одной своей пациентки, показать, как эти материалы работают.

Биоматериалы.

Про биоматериалы, в целом, и Mucograft, в частности, в блоге и на сайте написано довольно много. Повторяться не вижу смысла, остановлюсь лишь на наиболее важных, на мой взгляд, моментах:

1. Использование биоматериалов, будь то наполнителей (порошки или гели), мембран или матриц, ставит целью создание условий для регенерации собственных тканей организма. Другими словами, они не превращаются сами в кость или слизистую оболочку, а лишь способствуют росту собственных клеток организма.

2. Ничего суперчудодейственного в биоматериалах нет. Все они, более-менее, похожи, принцип действия одинаков, а отличаются между собой только удобством работы и физико-химическими свойствами.

3. Использование биоматериалов (в особенности, наполнителей) в потенциально инфицированных областях (для аугментации лунки зуба, заполнении полостей при цистэктомии или костных карманов в пародонтологии) сопряжено с высоким риском неудачи. Связано это с тем, что любой биоматериал легко и быстро инфицируется, становясь субстратом и рассадником для микробов. Ведь в нем нет защитных клеток.

4. Наиболее важный пункт в успешной работе с биоматериалами – качество швов слизистой оболочки. Если швы негерметичны – происходит инфицирование материала и утрата планируемого объема.

Mucograft

Многие ошибочно называют этот материал мембраной, на самом же деле он является коллагеновой матрицей. Разница в том, что мембрана нужна для отделения одного вида тканей от другого, в то время как матрица сама по себе является субстратом для роста ткани.

Иными словами, Mucograft можно рассматривать как тот же Bioss, только для слизистой оболочки.

Для себя я выработал несколько правил для работы с данным материалом:

1. Mucograft можно использовать как в открытых методиках, так и в закрытых.

2. Хотя в инструкции говорится, что материалом могут быть закрыты открытые и лишенные периоста участки костной ткани, все же лучше использовать его на соединительнотканной подложке. Например, поверх надкостницы.

3. Фиксировать Mucograft лучше всего с помощью нерезорбируемого шовного материала. Хотя, мной разработана и успешно опробована фиксация материала с помощью металлических пинов.

4. Если мы говорим о рецессиях десны, то нельзя использовать Mucograft “в открытую”, без перемещенного слизистотканного лоскута.

Вот пример использования данного материала при вестибулопластике – одной из наиболее частых пародонтологических операций.

Пациентка, чуть больше 25 лет, готовится к ортодонтическому лечению. Одна из проблем, которую необходимо решить до начала ортодонтии – мелкое преддверие полости рта. Для этого необходима вестибулопластика (углубление преддверия).

В норме расстояние от нижней границы межзубного сосочка до переходной складки (места перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую) составляет 5-7 мм, это и считается глубиной преддверия. В данном случае мы имеем менее 4 мм:

Подобная клиническая ситуация чревата, в первую очередь, риском возникновения рецессий десны и развития пародонтита, который нередко приводит к потере зубов.

Пародонтология.

В общем, нужно делать вестибулопластику. Но каким образом?

Существует множество способов проведения данной операции. Некоторые подразумевают использование свободного слизистотканного лоскута, другие возможно проводить без аутотрансплантации тканей.

В первых методиках использование слизистотканного лоскута (графта) предполагает, что его откуда-то нужно взять (дополнительная рана). Во вторых методиках предполагается весьма болезненный послеоперационный период (открытая рана же) и опасность рубцового стяжения раны. Последнее – очень неприятная штука, может существенно ухудшить и без того непростую изначальную клиническую ситуацию.

Именно поэтому в современной пародонтологии стараются, по возможности, избежать открытых ран и вторичного натяжения во всех случаях, где планируется аументация мягких тканей, используется либо перемещение лоскутов, либо их свободная пересадка (аутотрансплантация).

Итак, приступаем к операции:

Анестезия. Обычная инфильтрационная. Можно сделать ментальную анестезию с двух сторон – и это даже удобнее, поскольку ткани в области операции не раздуваются и не меняют форму и положение.

Разрез в преддверии полости рта, на 1-2 мм ниже переходной складки:

Тупым способом отслаиваются мягкие ткани до надкостницы. Ее очень легко определить – она, в отличие от других слоев, она неподвижно прикреплена к кости. Таким образом, создается ложе под матрицу Mucograft:

Следует учесть, что в процессе рубцевания рана немного стянется. Поэтому, отслойка и сепарация тканей делается с небольшим запасом.

Теперь берем коллагеновую матрицу, примеряем ее:

Матрица Mucograft имеет два слоя: наружный плотный и внутренний более рыхлый. Так вот, материал фиксируется швами за наружный плотный слой. В данном случае, я использовал нерезорбируемый шовный материал Prolene 6-0 в верхнем участке раны и Vicrlyl 6-0 – в нижнем:

Вообще, лучше везде фиксировать нерезорбируемым шовным материалом. Просто снятие швов в области будущей переходной складки представляет известные сложности (врастают), и я решил облегчить жизнь пациентке и себе. Но делать так постоянно не рекомендую – использование резорбируемых плетеных шовных материалов, особенно в условиях некачественной гигиены, может привести к образованию лигатурных свищей.

Матрица фиксируется, в первую очередь, к надкостнице, потом тем же вколом подцепляется слизистая оболочка. Получаются вот такие стежки:

Это как раз тот наглядный пример, где показана вся суть хирургии – мы больше шьем, чем режем.))

Пара слов об обработке раны после операции. Некоторые доктора обрабатывают послеоперационную рану Солкосерилом или гелем “Метрогил Дента”. Этого делать не рекомендуется хотя бы потому, что в инструкции к данным препаратам написано: “Не наносить на кровоточащие и открытые раны”. Ну и, на круглом столе мы обсуждали применение мазей поверх Мукографта, сошлись во мнении, что делать этого не нужно.

По этим же причинам не рекомендуется использовать столь любимый пародонтологами Диплен.

В послеоперационном периоде особое внимание стоит уделить витаминотерапии. В частности, необходимо назначение витамина С. Он назначается в больших, нежели обычно, дозировках – до 1 г в сутки.

Регенерация.

Про регенерацию как явление я тоже писал где-то здесь. Вообще, регенерация – это основа современной хирургии.

Не зря сказал про витамин C. Он принимает активную роль в синтезе коллагеновых волокон, которые, в свою очередь, являются основой соединительной ткани.

Назначаем осмотр через день. Вот нормальная картинка после подобной операции:

После операции Мукографт пропитался кровью, которая свернулась и осталась в нем, образовав сверху пока тонкую фибриновую пленку. Это еще не слизистая оболочка, а та же матрица, удерживающая “в себе” кровяной сгусток. То есть, своего рода, такой же спейсер, как и Bioss.

При этом, несмотря на масштаб операционной раны, пациентку почти (кроме небольших синяков) ничто не беспокоит. Боли и отека нет.

Фотография через 4 дня после операции:

Фибриновый налет становится толще, из-за чего рана принимает характерный вид. Многие пациенты путают его с гноем, пугаются и пытаются счистить. Конечно же, делать этого нельзя. Фибриновая пленка это, своего рода, защитная повязка, которая предохраняет регенерирующие ткани от внешних воздействий.

Вот на этом этапе, если не используется аутографты слизистой или коллагеновые матрицы, может начаться рубцовое стяжение раны. В том-то и смысл использования Мукографта в операции вестибулопластики – избежать рубцового стяжения раны.

Фотография через неделю после операции:

Фибриновый налет почти полностью усчез. И. что мы видим?

Это область 41-42 зубов под доступным макрообъективу увеличением. Красные полоски, похожие на пламя – это рост и формирование сосудов в новообразованной слизистой оболочке.

Уже на данном этапе мы приблизительно видим будущие границы новообразованной прикрепленной десны. Конечно, они немного изменятся за счет рубцов, но незначительно.

Швы снимаем на 10-12 день. Нижние швы, по-хорошему, тоже нужно снять, но необязательно.

Фотография, примерно через месяц после операции:

Сравните с тем, что было:

Со временем, рубцы размягчатся и станут почти незаметными. Теперь пациентка может спокойно приступать к исправлению прикуса, которое, в свою очередь, является частью еще более грандиозного плана стоматологического лечения: предстоит еще и имплантация, и протезирование, и много чего еще.

Готов ответить на вопросы и разъяснить непонятные моменты в комментариях.

КОЛЛАГЕНОВАЯ МЕМБРАНА COLLAGENE AT® (Италия)

  • Описание
  • Отзывы (0)

Рассасывающаяся мембрана для направленного
восстановления тканей.
Ретикулярный коллаген с барьерным эффектом.
Не аллергенный и лиофилизированный.

• Соответствие Европейским Директивам 93/42/CEE, CE 0373
• Размер: 22 мм на 22 мм

COLLAGENE AT® Италия

Резорбируемая коллагеновая мембрана для направленной регенерации тканей в дентальной реконструктивной хирургии.

Особенности и технические характеристики. Резорбируемая мембрана COLLAGENE AT® предназначена для направленной регенерации тканей, в пародонтологии, имплантологии, челюстно – лицевой хирургии и для профилактики послеоперационной резорбции альвеолярных гребней.

Мембрана COLLAGENE AT® изготовлена из чистого, гиппоаллергенного дегидротизированного и лиофилизированного коллагена конского происхождения.

COLLAGENE AT® – мембрана длительной резорбции с нанометрическими микро неровностями на поверхности для повышения барьерных и адгезивных свойств.

Между коллагеновыми слоями микро пространство 10-20 микрон, которое препятствует клеточной миграции. Высокие барьерные свойства мембраны предохраняют клетки эпителия слизистой и тканей надкостницы от прорастания костной тканью, предотвращают резорбцию костнозамещающего материала при остепластических операциях. Пространство под мембраной способствует росту остеобластов без образования серотом.

Мембрана создает эффект барьера в первые шесть недель.

Мембрана полностью резорбируется в течение 180 дней, устраняя необходимость повторного хирургического вмешательства.

Мембрана COLLAGENE AT® совместима со всеми другими различными костными заменителями доступными на рынке, а также с аутогенной и аллогенной костью.

Упаковка и хранение

Каждая коробка содержит 6 мембран COLLAGENE AT® . Каждая мембрана упакована индивидуально в безусадочный, прочный и герметичный блистер толщиной 0,8мм.

Стерилизация гамма-излучением для обеспечения абсолютной стерильности и эпидемиологической безопасности продукта.

COLLAGENE AT® – мембраны одноразового использования и подлежат хранению при температуре ниже 40° C.

При использовании мембраны необходимы только стерильные инструменты .

Открыть блистер содержащий мембрану над стерильной поверхностью. Для получения лучшего результата, мембрана должна перекрывать костные дефекты и идти внахлест на 2-3 мм здоровой кости. Вначале мембрана выглядит жесткой, но сразу после 10–ти минутной гидратации физиологическим раствором, фибринообогащенной плазмой (PRP) или кровью пациента, становится эластичной, не теряя своих формы и структуры. После гидратации мембрана легко модифицируется стерильными ножницами для удобства припасовки при фиксации.

Читайте также:  Секвестрэктомия – радикальный и надежный метод лечения остеомиелита

В случае незащищенности мембраны слизисто-надкостничным лоскутом, рекомендуется защитить ее гелеобразной хлоргексидиновой повязкой, до тех пор, пока эпителий закроет незащищенную область.

Показания к применению .

COLLAGENE AT® – мембрана показана для заполнения лунок удаленных зубов, закрытия постэкстрационных ороантральных соединений, заполнения зубодесневых карманов, закрытия разрыва Шнейдеровой мембраны и латерального окна при субантральной аугментации, для закрытия реципиентных участков при заборе аутокостных блоков, при расщеплении гребня альвеолярного отростка и смайл – остеотомиях, мягкотканых пластиках пародонта, при ортогнотических операциях, периапикально при апексэктомиях, а также при любых реконструктивных операциях лицевого черепа.

COLLAGENE AT® противопоказан больным с острыми инфекциями или инфицированными ранами. Этот препарат может быть использован только хирургами-стоматологами, челюстно-лицевыми хирургами и стоматологами имеющими квалификацию в хирургической стоматологии. Перед использованием COLLAGENE AT® убедитесь, что герметичность упаковки не нарушена.

Пародонтологические мембраны

В последнее время в отечественной стоматологической практике все чаще применяются методики направленной тканевой регенерации (НТР). На рынке появилось большое количество материалов, способных эффективно восстанавливать окружающие зуб ткани, утраченные в результате патологического процесса. Наряду с возросшим интересом к хирургическому лечению заболеваний пародонта, возникла необходимость использования принципов направленной тканевой регенерации в имплантологии. Причем речь идет не только о лечении пери-имплантитов, но и о создании условий для адекватной установки имплантатов (увеличение анатомических параметров гребня, устранение дефектов вокруг имплантатов, имеющихся на момент их установки). В последние годы российским стоматологам стали доступны качественные иностранные материалы для НТР. К сожалению, информация о них ограничивается рекламными брошюрами компаний-производителей, и практическому врачу стоит большого труда провести простое сравнение продукции разных фирм.

Целью настоящей работы является попытка такого сравнения различных мембран по наиболее важным показателям. Однако, необходимо обратить внимание всех докторов, занимающихся хирургической пародонтологией, на некоторые общие аспекты лечения заболеваний пародонта.

Перед каждым хирургическим вмешательством по поводу лечения пародонтологических болезней необходимо проводить нехирургический этап терапии, заключающийся в тщательном снятии наддесневых и поддесневых зубных отложений, сглаживании поверхности корня и в удалении грануляционной ткани. Эти манипуляции должны проводиться с помощью специальных кюрет, применяемых в определенной последовательности, и с использованием ультразвуковых скалеров. Несмотря на недостаточную эффективность этих процедур при наличии глубоких карманов, тем не менее, их систематическое и правильное выполнение приводит к уменьшению протяженности и количества патологических очагов, нуждающихся в хирургическом лечении, а также обеспечивает более быстрое заживление ран и минимизирует вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Во время хирургического лечения дефектов пародонта показано применение высокоскоростных вращающихся инструментов с обильной ирригацией для придания корню или дефекту предпочтительной формы.

Необходимо проводить декортификацию кости для улучшения васкуляризации в области дефекта и скарификацию периодонтальной связки для стимуляции роста клеток и пролиферации сосудов. Без кровяного сгустка в зоне дефекта регенерация невозможна. Помимо тщательной санации карманов и иссечения наиболее контаминированных участков десны, целесообразно проводить обработку корня тетрациклином или лимонной кислотой.

При использовании лимонной кислоты (рН=1) достигается следующее:

  • Антибактериальный эффект;
  • Детоксикация корня;
  • Высвобождение коллагена из корня и открытие тубул дентина;
  • Удаление загрязненного слоя;
  • Стабилизация первоначального сгустка;
  • Деминерализация, предшествующая цементогенезу;
  • Улучшается рост и стабильность фибробластов.

При применении тетрациклина ко всему перечисленному выше добавляются:

  • Антиколлагеназная активность.
  • Положительный эффект при костной пластике.
  • Антибактериальное действие в течение 2-14 дней.
  • Улучшение регенерации кости в зоне экстракции.

Для улучшения регенерации окружающих зуб тканей, особенно при наличии дефектов значительной протяженности, целесообразно применение остеопластических материалов.

Пародонтолог должен крайне избирательно подходить к методам лечения в различных клинических ситуациях. Так, иногда нет необходимости применять какие-либо остеопластические материалы и мембраны. Например, при лечении относительно неглубоких дефектов в межзубных промежутках в области моляров при отсутствии подвижности последних, бывает достаточно убрать щечную и/или небную стенки дефекта, провести гингивэктомию, сделав, по сути, удлинение коронковой части зуба. Таким образом, устраняются пародонтальные карманы и создаются условия для проведения адекватной гигиены полости рта, а значит, и профилактики пародонтологических заболеваний.

В случаях, когда у довольно узкого дефекта имеются 2-3 стенки и возможно полное закрытие слизисто-надкостничным лоскутом без натяжения, показано использование только остеопластических материалов без применения мембран.

При наличии достаточно протяженных дефектов с 1-2 стенками, особенно при вовлечении фуркации, целесообразно использовать остеопластические материалы и мембраны.

Необходимо помнить, что поверхность корня стенкой дефекта не является.

В настоящий момент во всем мире существует тенденция к увеличению доли использования при вмешательствах с целью НТР резорбируемых мембран. Поэтому основное внимание будет уделено именно им.

Существуют две основных разновидности резорбируемых мембран: синтетические и коллагеновые. Наиболее известные в мире коллагеновые мембраны Био-Менд® (Sulzer Calcitek) и Био-Гайд® (Geistlich Biomaterials). Обе мембраны в большей степени представляют собой коллаген первого типа. Этот коллаген получен из связок свиней. Значительно различаются сроки рассасывания этих мембран. Био-Менд® полностью резорбируется в течение 6 недель, а сохраняет свою мембранную функцию на протяжении 4-5 недель. Био-Гайд® полностью рассасывается в течение полугода, сохраняя мембранные функции на протяжении 4-5 месяцев. Значит, при сомнительных регенеративных возможностях тканей в области дефекта целесообразнее применять мембрану с более длительным периодом сохранения разграничительной функции. Недавно компания Кальцитек (Sulzer Calcitek) представила на рынок новую коллагеновую мембрану с более продолжительным периодом резорбции.

Среди коллагеновых мембран стоит отдельно поставить продукт Ламбон® (Pacific Coast Tissue Bank), который представляет собой деминерализованную лиофилизированную человеческую кость, изготовленную в виде тонкой пластины. Наряду с разграничительной функцией, эта мембрана обладает остеоиндуктивным эффектом. Рассасывается она через 6-8 месяцев, сохраняя свою разграничительную функцию в течение 4-5 месяцев. Преимуществом этой мембраны является ее способность долго сохранять форму и отсутствие необходимости фиксации с помощью швов. К недостаткам Ламбон® можно отнести некоторую трудность ее адаптации в области дефекта и относительную дороговизну.

Несколько лет назад на стоматологическом рынке появился продукт, который открывает новые возможности в пародонтологии. Этот продукт называется АллоДерм®, который может быть использован как в качестве мембраны для направленной тканевой регенерации, так и в качестве соединительнотканного лоскута для устранения рецессии десны и увеличения зоны прикрепленной десны.

АллоДерм® с 1992 года применяли при лечении ожоговых больных, а с 1994 года – в пародонтологии. На настоящий момент АллоДерм® был использован у около 30,000 пациентов. При ожогах площадь материала, имплантируемого одному больному, составляет до 1,5 кв. метров.

АллоДерм® представляет собой деминерализованный лиофилизированный аллогенный коллагеновый матрикс, полученный путем удаления эпидермиса и клеток кожи.

Значительный рост интереса к АллоДерм® обусловлен рядом преимуществ:

  • возможность лечения обширных площадей, когда альтернативой является выполнение множественных операций аутотрансплантации лоскутов.
  • отсутствие донорского участка, а значит дополнительного дискомфорта и осложнений с его стороны (например, болезненности, кровотечения, инфицирования).
  • более близкое совпадение по цвету с окружающей десной при использовании вместо донорского лоскута для устранения рецессии, что часто случается при заборе аутотрансплантата с неба.

Синтетические резорбируемые мембраны можно разделить на две подгруппы:

  1. сульфат кальция (гипс);
  2. полимерные мембраны.

Сульфат кальция (гипс). Торговое название мембраны Капсет® (Lifecore). Один из самых популярных и давно используемых материалов, который представляет собой хирургический очищенный гипс, состоящий из частиц закругленной формы. Порошок замешивают до пастообразного состояния и наносят поверх дефекта, заполненного остеопластическим материалом. Преимущество Капсета® в том, что помимо формирования прочного монолитного барьера поверх дефекта, часть порошка можно смешать с остеопластическим материалом. Это предотвратит миграцию частиц материала из области дефекта, а кроме того, Капсет® будет являться источником ионов кальция для новой кости. Препарат поставляется в очень удобной упаковке, которая представляет собой запечатанный стерильный лоток со специальным шпателем для размешивания и нанесения гипса, раствор для замешивания Капсета®, два контейнера с порошком (основной – для изготовления мембраны, резервный – для смешивания с остеопластическим материалом). К недостаткам гипса можно отнести трудность его использования при значительной кровоточивости дефекта. Мембраны из лактидных и гликолидных полимеров. На нашем рынке наиболее известна мембрана Резолют® (W.L. Gore & associates). Мембрана по срокам рассасывания сопоставима с Био-Менд®. Преимуществом ее является большое количество клинических исследований, спонсированных компанией-производителем. К недостаткам относятся наличие большого количества разнообразных форм (что обязывает доктора покупать большое количество мембран разной формы), необходимость фиксации швами (увеличивает время манипуляции), дороговизна (от 120$ до 180$). Недавно компания Гор (W.L. Gore & associates) выпустила новую мембрану с более длительным сроком рассасывания.

Другими мембранами из этой же подгруппы являются Атрисорб® (Atrix Labs), Эпи-Гайд® (THM Biomedical) и Викриловая сетка (Johnson & Johnson). Особенно следует выделить Атрисорб®. Мембрана предлагается в виде жидкости в специальной пипетке. После подготовки дефекта и заполнения его остеопластическим материалом или аутогенной костью поверх наносится жидкая мембрана, которая отвердевает при контакте с жидкостью и адгезируется к подлежащим тканям. Мембрана полностью рассасывается через 9-12 месяцев, сохраняя отграничивающую функцию в течение полугода. При стоимости 80$, одной пипетки хватает для закрытия нескольких больших дефектов. Это намного выгоднее использования нескольких дорогостоящих мембран. В некоторых работах обращается внимание на то, что при раскрытии резорбируемых мембран их удаление показано не всегда, что, вероятно, имеет под собой определенные основания. Кроме того, Капсет® остается единственной мембраной, полное закрытие которой слизисто-надкостничным лоскутом является желательным, но не обязательным.

Сторонники использования полимерных мембран говорят о вероятности передачи инфекционных заболеваний при применении коллагенсодержащих средств, а также о возможных аллергических реакциях. Однако, до настоящего времени в литературе не было сообщений о фактах трансмиссии инфекционных заболеваний.

С другой стороны, многие банки тканей отказались от утилизации твердой мозговой оболочки (человека) в связи с ее близостью к органам центральной нервной системы и возможностью передачи медленно развивающихся вирусов. Особенное внимание уделяется опасности передачи ВИЧ при использовании аллогенных материалов. Более того, время от времени среди отечественной стоматологической общественности возникают слухи о том, что где-то кто-то что-то слышал. На самом деле в мире НИ РАЗУ не было зафиксировано НИ ОДНОГО СЛУЧАЯ передачи ВИЧ при использовании деминерализованного лиофилизированного аллогенного имплантата, будь то материал для подсадки в области дефекта (АллоГро®) с целью регенерации костной ткани, мембрана Ламбон® или АллоДерм®. И это при том, что аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости является наиболее популярным остеопластическим материалом в мире!

Стоматологи, предпочитающие использовать коллагеновые мембраны, обращают внимание на изменение кислотности в тканях, окружающих полимерные рассасывающиеся мембраны. Сравнительные данные применения коллагеновых и полимерных мембран достаточно противоречивы. Во многом результаты зависят от личных предпочтений исследователей и спонсорской поддержки компаний-производителей. В конечном итоге, все сводится к тому, что лучшие результаты дает применение тех материалов, с которыми стоматологу комфортнее работать. Огромную роль играет психологический аспект. Если доктор считает, что применяет лучший в данной клинический ситуации материал, и передает такую уверенность пациенту, то это во многом способствует достижению положительного эффекта.

Еще раз хочу обратить внимание стоматологов на необходимость проведения первого нехирургического этапа лечения и адекватную подготовку дефекта до использования методик направленной тканевой регенерации.

Регенерация в пародонтологии. Часть 2

Регенерация в пародонтологии- одно из ключевых направлений современной науки и клинической практики. В данном материале представлена вторая часть материала по этой важной теме.

Концепции регенерации

Один из первых методов, используемых в попытках получить новое прикреплением был скейлинг и обработка корней (т.е. удаление патологически измененного корневого цемента и эпителия кармана). Исследования с участием людей (например, McCall 1926; Orban 1948; Beube 1952; Waerhaug 1952; Schaffer & Zander 1953; Carranza 1954, 1960) и на животных (например, Beube 1947; Ramfjord 1951; Kon et al.1969) показали, что этот тип пародонтальной терапии привел не только к улучшению состояния десны, но и к снижению первоначальной глубины кармана.
Это уменьшение глубины пародонтального кармана считалось отчасти результатом усадки первоначально воспаленной десны, но частично также с эффектом формирования нового прикрепления соединительной ткани в апикальной части кармана.
Возможность получения нового прикрепления стала широко применяться после работ Prichard (1957), в которых формирование нового прикрепления во внутрикостных дефектах тканей пародонта были описаны как предсказуемый результат лечения. Были представлены 17 случаев, из которых 4 были подвергнуты повторной хирургической процедуре. В них было выявлено формирование новой костной ткани в области дефектов.
Техника Prichard (1957, 1960) была использована только для лечения трехстеночных внутрикостных дефектов, а полученные результаты предполагают что морфология дефектов была важна для создания предсказуемого прогноза. Goldman and Cohen (1958) представили классификацию внутрикостных дефектов тканей пародонта, которая была основана на количестве костных стенок, окружающих дефект, были выделены трех- двух или одностеночные дефекты или их комбинации (рис. ниже).
Техника Prichard (1957, 1960) включала откидывание лоскута , чтобы получить доступ к дефекту, удаление грануляционной ткани внутри дефекта, скейлинг и полировка корней. Для улучшения регенерации кости были сделаны небольшие перфорации с помощью бора в нескольких местах кости. Лоскут ушивают для достижения полного покрытия дефекта. Многие клинические исследователи утверждают, что недостаточно свидетельств успешного восстановления прикрепления (Patur &Glickmann 1962; Wade 1962, 1966; Ellegaard & Löe1971). Patur и Glickmann (1962) сообщили о клиническом исследовании, включающим 24 внутрикостных дефекта, обработанных по методике Prichard . Результат оценивали путем сравнения предоперационных и послеоперационных рентгенограмм, измерений уровня альвеолярного отростка, прилегающего к корню. Также изучали образцы, взятые во время операции и после операции после откидывания щечных и язычных лоскутов.
Авторы сообщили, что произошло восстановление прикрепления в двухстеночных и трехстеночных дефектах, в одностеночных дефектах такого эффекта не наблюдали. Результаты исследования Ellegaar и Löe (1971), включающие 191 дефект у 24 пациентов при заболеваниях пародонта указали, что регенерация, определенная рентгенологически и зондированием пародонта имела место примерно в 70% случаев в трехстеночных дефектах, в 40% в комбинированных дефектах и в 45% случаев при двухстеночных.
В более позднем исследовании Rosling et al. (1976) 124 внутрикостных дефекта у 12 пациентов были прооперированы с помощью модифицированого лоскута Widman (Ramfjord & Nissle 1974). После лечения пациентов вызывали два раза в месяц для профессиональной гигиены зубов. Повторное обследование, проведенное клинически и на рентгенограммах через 2 года после терапии, продемонстрировало заполнение костной тканью 2,3-стеночных дефектов. Авторы предположили, что этот рост кости также был связан с образованием нового прикрепления и приписывают успешное лечение в основном оптимальному уровню гигиены полости рта, который поддерживался у всех пациентов во время заживления. Клиническое исследование с почти идентичными результатами было представлено Polson and Heijl (1978). Результаты нескольких гистологических исследований на животных и людях, с другой стороны, указывают на то, что формирование нового пародонтального прикрепления отнюдь не предсказуемо после открытого кюретажа или лоскутной операции Listgarten & Rosenberg 1979;Caton & Nyman 1980; Caton et al. 1980; Steiner et al.1981; Stahl et al. 1983; Bowers et al. 1989a)

Читайте также:  В каких случаях оправдан хирургический метод удлинения зубов

Прогрессирование пародонтита с разной скоростью на соседних поверхностях зубов приводит к развитию внутрикостных дефектов. В зависимости от количества окружающих костных стенок такие дефекты классифицируются как одностенные (а), двухстенные (b) или трехстенные дефекты (с).

Графтинг

В ряде клинических испытаний и экспериментах на животных, лоскутная операция комбинировалась с применением костных трансплантатов или материалов в предварительно обработанный костный дефект с целью стимуляции регенерации пародонта. Все материалы для трансплантации и имплантации можно разделить на четыре категории:
1. Аутогенные трансплантаты: трансплантаты, перенесенные из одного участка к другому внутри одно и того же индивидуума. Этот тип графтинга предполагает использование кортикальной и губчатой костной ткани и костного мозга. Материал получается из интро- или экстраоральных донорских участков.
2. Аллогенные трансплантаты: трансплантаты, полученные от генетически различных представителей одного вида. Например, замороженная губчатая костная ткань или костный мозг.
3. Ксеногенные трансплантаты: трансплантаты, полученные от донора другой вид.
4. Аллопластические материалы: синтетические или неорганические имплантаты, которые используются в качестве заменителей костной ткани.
Применение различных графтов обосновано тем, что при их применении с одной стороны стимулируется образование новой костной ткани, а с другой формирование нового прикрепления. Это связано с тем, что эти материалы (1) содержат остеообразующие клетки (остеогенез), (2) служат каркасом для формирования кости (остеокондукция), (3) матрица трансплантатов содержит костный вещества‐индукторы (остеоиндукция) (Urist 1980; Brunsvold & Mellonig 1993).
Регенерация прикрепления после графтинга основана на представлении о том, что клетки костной ткани способны формировать новый цемент со вставками коллагеновых волокон на поверхностях корней, ранее вовлеченных в пародонтит (Melcher et al. 1987). Это мнение вступает в противоречие с современными знаниями о биологии заживления в пародонтологии. Известно, что необходимым условием для формирования нового прикрепления является повторное заселение отделенной поверхности корня клетками периодонтальной связки. Это означает, что все лечебные процедуры, связанные с размещением костных трансплантатов или заменителей кости, основываясь на биологической концепции, не могут объяснить регенерацию пародонта.
Эффект от применения костных трансплантатов или аллопластических материалов для регенерации пародонта в большинстве отчетов основывался на данных осмотра, в то время как гистологических доказательств формирования прикрепления было очень мало.
Данные отчетов сильно различаются и представленные документы, как правило, состояли из данных пред и послеоперационного зондирования, уровня прикрепления (PAL), рентгенографических описаний.

Биомодификация поверхности корня

Многие исследования были направлены на изучение состояния поверхности корня, измененного пародонтитом. Воздействие на него должно быть таким, чтобы способствовать формированию новой соединительной ткани. Удаление бактериальных отложений, камней и эндотоксинов из цемента считается необходимым для формирования новой соединительной ткани (Garrett 1977). Тем не менее, было исследовано Stahl et al. (1972), что деминерализация поверхности корня с обнажением коллагена дентина, будет способствовать отложению цемента, индуцируя мезенхимальные клетки в соседних тканях, которые в свою очередь будут дифференцироваться в цементобласты.
Биологическая концепция заключается в том, что воздействие коллагеновых волокон матрицы дентина может способствовать адгезии сгустка крови к поверхности корня и тем самым способствует миграции фибробластов. Однако эта концепция сомнительно соответствует современным знаниям о заживлении пародонта, так как нет доказательства того, что воздействие коллагеновых волокон матрицы дентина облегчает репопуляцию поверхности корня клетками, происходящими из периодонтальной связки. Как упоминалось ранее, клетки периодонтальной связки необходимы для создания нового прикрепление соединительной ткани.
Несколько исследований с использованием различных моделей животных продемонстрировали улучшенные гистологические результаты после применения лимонной кислоты и тетрациклина для деминерализацииповерхности корня(Register & Burdick 1976; Crigger et al. 1978; Polson & Proye 1982; Claffey et al. 1987). Тем не менее, в исследовании на собаках, где естественно возникающие дефекты фуркации обрабатывали лимонной кислотой, несколько образцов продемонстрировали анкилоз и резорбцию корня (Bogle et al. 1981). Этот вывод подтверждает выводы Magnusson et al. (1985) у обезьян, где лимонная кислота наносилась на поверхность корня с последующим апикальным смещением лоскута. Результаты оценивали после 6 месяцев. Эти исследователи также обнаружили резорбцию корня на 28 из 40 исследованных поверхностей и 21 из них также показал анкилоз.
Новое соединение после обработки лимонной кислотой для деминерализация поверхности корней было продемонстрировано гистологически у людей (Cole et al. 1980; Frank et al. 1983; Stahl et al. 1983; Stahl & Froum 1991). Cole и соавт. (1980) показали гистологическое доказательство нового прикрепления соединительной ткани и образование содинительной ткани апикальней контрольной выемки на поверхности корня. Однако, несмотря на гистологические доказательства регенерации после биомодификации поверхности корня лимонной кислотой, в результате контролируемых клинических исследований не удалось показать каких-либо улучшений в клинических условиях по сравнению с контрольной группой, где не использовали кислоту (Moore et al. 1987; Fuentes et al. 1993).
Модификация корневой поверхности с использованием местно наносимых белков эмалевого матрикса (Emdogain®) во время операции и после деминерализации этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) были введены для усиления регенерации пародонта. Биологическая концепция заключается в том, что применение эмалево матричных белков (включая амелогенины) может способствовать регенерации пародонта, потому что они имитируют события, которые происходят во время синтеза тканей пародонта (Hammarström 1997; Gestreliusи другие. 2000). Это мнение основано на выводе о том, что клетки эпителиального Гертвиговского влагалища и белки эмалевого матрикса на поверхности корня являются клетками-предшественниками цемента, и что эти белки являются инициирующими факторами образования цемента.
Коммерчески доступный продукт Emdogain®, очищенный кислотный экстракт свиного происхождения, содержит производные матрицы эмали(EMD), которые должны способствовать регенерации пародонта. Тем не менее, не совсем ясно, как эта концепция сочетается с современными знаниями о заживлении пародонта, так как не было предоставлено никаких доказательств того, что клетки, полученные из периодонтальной связки необходимы для заселения поверхности корня после обработки. Тем не менее, исследование на собаках (Araùjo et al. 2003), где повторно имплантировали корни, которые были извлечены и лишены жизненно важных цементобластов и впоследствии обработаны EMD, показало, что не удалось предотвратить анкилоз и резорбции корня. Это указывает на то, поверхности не заселялись клетками способными образовывать цемент. В последующем исследовании in vitro также не удалось подтвердить, что EMD имеют какое-либо существенное влияние на пролиферацию клеток периодонтальной связки (Chong et al. 2006).
В отчетах, описывающих серии случаев, где отмечалось увеличение клинического прикрепления на 4–4,5 мм и 70% заполнения внутрикостных дефектов, были зарегистрированы после лечения с EMD (Heden et al. 1999; Heden 2000). В многоцентровом клиническом исследовании с участием 33 пациентов с 34 парными внутрикостными дефектами применение EMD привело к увеличению прироста PAL( прикрепленной десны) на 2,2 мм и статистически значимому приросту костной ткани (2,6 мм) по сравнению со случаями, когда только откидывался лоскут и проводилось удаление зубных отложений. Оценка проводилась через 36 месяцев клинически и рентгенографически (Heijl et al. 1997). Подобные результаты были зарегистрированы в другом клиническом испытании(23 пациента) (Froum et al. 2001). В этом исследовании уменьшение глубины зондирования (PPD) на 4,9 мм, PAL прирост на 4,3 мм и прирост кости на 3,8 мм (оценивается после повторной операции) наблюдались после применения EMD в 53 внутрикостных дефектов. Эти значения были статистически значимее, чем полученные после лоскутной операции (2,2 мм, 2,7 мм и 1,5 мм соответственно с 31 дефектом).
В проспективном многоцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании сравнивали клинические исходы лоскутной операции с сохранением сосочков (SPPF) с применением или без применения белков эмалевого матрикса (Tonetti et al.2002). Всего 83 тестовых и 83 контрольных пациентта с аналогичными исходными условиями тканей пародонта и характеристиками дефектов были прооперированы либо SPPF + Эмдогейн® либо только с SPPF. Изменения проявлялись значительно более высоким уровнем клинического прикрепления(CAL), чем в контрольной группе (3,1 ± 1,5 мм и 2,5 ± 1,5 мм соответственно).
Когда применение EMD сравнивалось с НТР техникой , были получены аналогичные клинические улучшения. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании Pontoriero et al. (1999) сравнил EMD с НТР, при этом использовались как резорбируемые (два вида: Guidor и Resolut), так и нерезорбируемые (e-PTFE) мембраны во внутрикостных дефектах. Через 12 месяцев не было никаких существенных различий между группами. Применение EMD привело к уменьшение глубины зондирования на 4,4 мм и увеличению PAL на 2,9 мм, в то время как соответствующие значения из участков, где применялись мембраны (обе группы НТР объединены)были 4,5 мм и 3,1 мм соответственно. Silvestri et al. (2000) сообщили о снижении PPD на 4,8 мм и увеличении PAL на 4,5 мм после применения EMD во внутрикостных дефектах против 5,9 мм и 4,8 мм соответственно после применения направленной тканевой регенерации с нерассасывающимися мембранами. Подобные результаты были сообщены другими исследователями (Sculean et al. 1999a, b; Silvestri et al.2000, 2003; Sanz et al. 2004). Существуют исследования, показывающие, что после применения EMD при внутрикостных дефектах, клинические улучшения могут достигаться путем дополнительного использования костных трансплантационных материалов (Zucchelli et al. 2003; Gurinsky et al. 2004; Trombelli et al. 2006), хотя другие не смогли продемонстрировать положительный эффект этого сочетания в лечении (Sculean et al. 2005).
Гистологическое подтверждение образования нового цемента с вплетение коллагеновых волокон на пораженной ранее пародонтитом поверхности корня и формирование новой альвеолярной кости в образцах человека были продемонстрированы после лечения EMD (Mellonig 1999; Sculean et al. 1999b). Однако в исследование Mellonig (1999) восстановление произошло бесклеточным цементом на поверхности корня, в то время как образовавшийся цемент в исследовании Sculean et al. (1999b) был преимущественно клеточный. Способность EMD к активации регенерации была подтверждены в контролируемых экспериментах на животных, после обработки внутрикостных и фуркационных дефектов(Hammarström et al.1997; Araùjo & Lindhe 1998; Sculean et al. 2000). В более позднем исследовании на обезьянах было показано, что совместное применение EMD и аутогенных костных трансплантатов может улучшить регенерацию пародонта по сравнению с одной только лоскутной операцией (Cochran et al. 2003).

а) Микрофотография дефекта фуркации III степени у собаки после биомодификации корневой поверхности эмалевым матричным протеином и покрытием рассасывающейся мембраной. Дефект был полностью восстановлен костной тканью (NB), периодонтальной связкой (P) и новым цементом (NC). Стрелки указывают на апикальное расширение поражения. b) цемент (NAC), образованный на поверхности корня в апикальной части дефекта, бесклеточный по структуре с включением внешних коллагеновых волокон (ECF), в то время как (c) новый клеточный цемент образовался в корональной части (NCC).

Ссылка на основную публикацию