Современный подход к проведению остеосинтеза челюсти

Остеосинтез челюстей (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

профиля по дисциплине «Челюстно-лицевая хирургия»

модуль « Заболевание головы и шеи»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

«Рязанский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России)

Кафедры хирургической стоматологии

для ординаторов стоматологического профиля

по дисциплине «Челюстно-лицевая хирургия»

модуль « Заболевание головы и шеи»

УДК 616.716 – 001.5 – 089.84 (075.8)

Рецензенты: , доцент, заведующая кафедрой терапевтической и

детской стоматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России;

стоматологии и ортодонтии, к. м.н.

Авторы: ., доцент, заведующая кафедрой хирургической стоматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России;

, ассистент кафедры хирургической стоматологии

Ф 531 ОСТЕОСИНТЕЗ ЧЕЛЮСТЕЙ:

учебное пособие для ординаторов стоматологического профиля по дисциплине «Челюстно – лицевая хирургия» модуль «Заболевание головы и шеи» / , ; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2015.- 107 с.

Настоящее пособие включает вопросы анатомии и топографии челюстей, кровоснабжение и иннервации их, классификации, диагностике, клинике и хирургическому лечению переломов верхней и нижней челюстей. Освещены вопросы различных методик проведения остеосинтеза челюстей.

Предназначено для ординаторов стоматологического профиля.

Издание содержит тестовый контроль, вопросы.

УДК 616.716 – 001.5 – 089.84 (075.8)

© , , 2015 © ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2015

Анатомия и топография верхней челюсти…………………………. 7

Кровоснабжение челюстно-лицевой области…………………..….11

Иннервация челюстно-лицевой области………………..……. …..16

Переломы верхней челюсти…………………………………..……..21

– Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I. ..23

– Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II …………………………………………………. 28

– Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III …………………………………………………. 32

Несимметричные переломы верхней челюсти……………. …..…35

– Односторонний перелом верхней челюсти…………………. 35

– Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II с другой…………………………………………………. 37

– Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II с одной стороны и Ле Фор III – с другой…………………………………………………39

Дистракционный остеогенез. 44

Открытый очаговый остеосинтез………………………………….46

– Скрепление отломков с помощью костного шва……………. 46

– Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов…………………………………………….48

– Метод с использованием спицы Киршнера…………………….49

– Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха ………………………….50

Анатомия нижней челюсти…………………………………………54

Кровоснабжение нижней челюсти………………………………….58

Иннервация нижней челюсти………………………………………60

Хирургическая анатомия переломов нижней челюсти……………66

Переломы нижней челюсти: этиология, классификация,

Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти……80

Открытый очаговый остеосинтез………………………………….82

– Накостные металлические мини-пластины…………………….83

– Клей остеопласт (, )……………85.

– Скобы из металла с заранее заданными свойствами………….85

– Комбинация костного шва и спицы……………………………86

Закрытый очаговый остеосинтез…………………………………..87

Закрытый внеочаговый остеосинтез………………………………88

Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков…………. 91

Методика проведения остеосинтеза……………………………….96

Вопросы для контроля усвоения материала………………………97

Необходимо отметить, что в последние десятилетия отмечается увеличение количества случаев общего травматизма. Из них 22 – 33 % составляют пациенты, госпитализируемые в отделения челюстно-лицевой хирургии. Среди всех неогнестрельных переломов челюстно-лицевой области изолированные переломы верхней челюсти наблюдаются у 5,2-13,9% пострадавших. Переломы нижней челюсти в общей структуре травм костей лицевого скелета составляет от 65 – 94 %.

Остеосинтез – оперативное соединение обломков костей. Применяется при лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии.

Основной особенностью переломов верхней челюсти является тяжесть повреждений, что объясняется тесной связью с другими важными анатомическими образованиями. Переломы верхней челюсти нередко приводят к травматическим гайморитам и невритам тройничного нерва. В связи с этим поиск оптимального метода лечения переломов верхней челюсти является крайне важным. Несмотря на существование множества способов остеосинтеза нижней челюсти, разнообразие фиксаторов применяемых при этом, число осложнений (нагноение костной раны, травматический остеомиелит, неправильное сращение отломков, образование ложных суставов и др.) остается высоким и составляет от 12 до 40%. Одной из важных причин, возникновения этих осложнений является недостаточно стабильная фиксация костных отломков. Имеющиеся системы и способы остеосинтеза не всегда позволяют осуществить необходимую компрессию для прочного удержания костных фрагментов в правильном положении, без применения межчелюстной фиксации, а это исключает применение необходимой рациональной функциональной нагрузки на нижнюю челюсть в ранние сроки, тем самым удлиняя сроки лечения.

Многолетние дискуссии относительно преимуществ ортопедических, хирургических и комбинированных методов фиксации отломков верхней челюсти привели к ожидаемому выводу, что применение любого из известных способов требует строго индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

В то же время, по мере накопления опыта стало очевидным, что для достижения точной репозиции поврежденных отломков верхней челюсти, надежной их фиксации и иммобилизации, наиболее прогрессивным и физиологичным является остеосинтез.

Этим объясняется актуальность разработки и совершенствования новых, более эффективных способов остеосинтеза для лечения пациентов c данной патологией.

Материал данного учебного пособия направлен на формирование следующих компетенций у студентов:

а) общекультурные (ОК):

– способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

– способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

– способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

– способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

– способен и готов осуществить уход за больными (ПК-10);

– способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18);

– способность и готовность к сбору и записи полного медицинского анамнеза пациента, включая данные состояния полости рта (ПК-19);

– способность и готовность поставить диагноз, с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-23);

– способность и готовность к проведению диагностики типичных стоматологических заболеваний твердых и мягких тканей полости рта, зубочелюстно-лицевых аномалий у пациентов всех возрастов (ПК-24);

– способность и готовность к проведению премедикации, инфильтрационной и проводниковой анестезии в полости рта, назначению медикаментозной терапии до, во время и после стоматологического вмешательства (ПК-29);

– способность и готовность к проведению несложного хирургического лечения заболеваний полости рта у пациентов различного возраста (ПК-34).

АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Верхняя челюсть (maxilla), парная, располагается в центре лица и соединяется со всеми его костями, а также с решётчатой, лобной и клиновидной костями (рис. 1). Верхняя челюсть принимает участие в образовании стенок глазницы, носовой и ротовой полостей, крыловидно-нёбной и подвисочной ямок. В ней различают тело и 4 отростка, из которых лобный направлен вверх, альвеолярный — вниз, нёбный обращен медиально, а скуловой — латерально. Несмотря на значительный объем, верхняя челюсть очень легкая, так как в ее теле находится полость — верхнечелюстная пазуха (sinusmaxillaris).

Остеосинтез челюсти – классификация и особенности методик лечения

Остеосинтез челюсти представляет собой метод терапии переломов кости. Он бывает открытым или закрытым; внеочаговым и очаговым. Открытый остеосинтез нижней челюсти сопровождается рассечением мягких тканей ротовой полости и проведении прямых манипуляций на костных фрагментах. В таких случаях врачу очень удобно иммобилизовать костные ткани между поврежденными мышцами и жировой клетчатки.

Особенность закрытого остеосинтеза заключается в совмещении костных обломков без рассечения мягких тканей челюстно-лицевой области.

Очаговый вариант такой манипуляции предвидит наложение фиксирующих элементов непосредственно на щель перелома. А вот, при внеочаговом остеосинтезе специальные приспособления сочленяют кость над неповрежденной слизистой оболочкой и кожным покровом.

На практике хирурги-стоматологи часто применяют комбинированные методы лечения переломов нижней или верхней челюсти.

Показания к применению остеосинтеза

Аппаратное фиксирование костных фрагментов применяется при безрезультативности консервативного метода терапии переломов челюсти.

Данная манипуляция показана в таких случаях:

  • небольшое количество устойчивых зубов в зоне повреждения костной ткани;
  • сложное смещение костных обломков, репозиция которых невозможна без радикального вмешательства;
  • патологический перелом челюсти, возникший на фоне воспалительного или инфекционного поражения костной ткани;
  • оскольчатые повреждения отростков нижней челюсти;
  • значительные травматические дефекты кости;
  • проведение пластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой области.

Методы отрытого очагового остеосинтеза

В хирургической стоматологии существует несколько методик открытого остеосинтеза очагового типа.

Костный шов

Показанием к этому методу лечения является свежий перелом нижней челюсти скуловой кости с незначительным смещением кости. Противопоказаниями служат: воспалительный процесс в патологическом участке, инфекционное и гнойное поражение кости.

Инструкция по наложению костного шва требует использования проволоки из нержавеющей стали, титана или капроновую нить. В ходе операции специалист рассекает кожный покров и фиксирует костные фрагменты посредством проволочной лигатуры.

Преимущества методики заключаются в сохранении функции жевания и удовлетворительного уровня гигиены ротовой полости.

Установление накостных мини-пластин их металла

Показанием к такому виду хирургического вмешательства служат практически все виды переломов челюсти, кроме оскольчатых повреждений кости. Существенным преимуществом фиксации накостных пластин является необходимость доступа к костной ткани только с одной стороны.

Остеосинтез верхней челюсти таким методом заключается в наложении и прикручивании мини-пластины на совмещенные края переломанной кости.

В настоящее время большинство подобных оперативных вмешательств осуществляется внутриротовым способом, что исключает необходимость разреза кожного покрова.

Использование быстротвердеющих пластмасс

Данный вариант остеосинтеза показан только при переломе тела нижней челюсти.

Методика радикального вмешательства выполняется в таком порядке:

  • хирургическое обнажение костных фрагментов;
  • на передней части костной поверхности специалист высверливает специальный желоб;
  • пакование пластмассовой массы в костную выямку;
  • удаление излишек пластмассы ортопедической фрезой;
  • зашивание раны.

Клей остеопласт

Данный материал для фиксации костных частиц представляет собой эпоксидную смолу на основании резорцина. Клей остеопласт отвердевает при комнатной температуре в течение 5-10 минут. После этого обломки костей должны быть неподвижными еще 15-20 минут.

Металлические скобы с заданными физическими свойствами

Никель-титановые скобы легко деформируются при пониженных температурах. При попадании этих элементов в комнатные условия скоба возвращается в свое первоначальное положение. Особенно актуален этот остеосинтез при переломе угла нижней челюсти.

Читайте также:  Когда оправдано проведение коронорадикулярной сепарации зуба

Во время операции скобу охлаждают химическим способом и устанавливают в заранее подготовленные костные отверстия. После поднятия температуры тела происходит аппаратная иммобилизация сломанной челюсти.

Закрытый очаговый остеосинтез

Закрытый способ остеосинтеза очагового типа применяется при переломах без смещения костей.

Спицы Киршнера

В этом случае врач вводит в костные фрагменты специальные металлические спицы посредством бормашины или хирургической дрели. Спицы в челюсть должны проникать на 2-3 см.

Данная малоинвазивная методика терапии переломов создает минимальный уровень дискомфорта для пациента.

Методика окружающего шва

Инструкция по стоматологической травматологии указывает, что установление лигатуры по окружающему шву показано при смещении щели перелома в переднезаднем направлении. Такой шов должен проходить через центральную часть каждого костного фрагмента.

Цена остеосинтеза очагового типа предопределяется квалификацией хирурга, видом перелома и методом его лечения.


Внеочаговый остеосинтез

Некоторые пациенты утверждают: «мне делали остеосинтез нижней челюсти внеротовым способом».

Существуют следующие варианты внеочагового лечения переломов:

Выбор методики лечения перелома челюсти определяет хирург-стоматолог в индивидуальном порядке, исходя из окончательного диагноза и сложности повреждения костной ткани.

Суть и варианты проведения остеосинтеза при переломах челюсти

Остеосинтез – один из методов лечения перелома челюсти.

Операция может быть проведена различными способами в зависимости от вида и степени тяжести травмы.

Каждый из методов имеет свою технику проведения с использованием различных видов материала.

Содержание статьи:

Общее представление

Остеосинтез челюсти – метод лечения переломов, сопровождающиеся смещением и без него. Проводится открытым или закрытым способом.

Первый выполняется при помощи разреза мягких тканей для обеспечения доступа к сломанной кости. Все манипуляции при этом проводятся на травмированной кости.

Открытый остеосинтез, который проводится на нижней челюсти, позволяет иммобилизовать отломанные кости между жировой и мышечной тканью.

При закрытом остеосинтезе надломанные кости и их осколки совмещают без рассечения мягких тканей. Но чаще всего хирурги используют не один метод, а сразу несколько. Это обусловлено тем, что каждый перелом индивидуален и требует особого подхода.

Показания

Крепление костных фрагментов при помощи специальных приспособлений используется в случаях тяжелых переломов, когда другие методы неэффективны.

Остеосинтез верхней и нижней челюсти назначается в следующих случаях:

  1. Наличие недостаточного количества устойчивых моляров на отломках.
  2. Значительный сдвиг осколков. При этом установить их на место и закрепить без хирургического вмешательства невозможно.
  3. Наличие перелома челюсти в области за зубами. Чаще всего при данной травме наблюдается смещение отдельных частей костной ткани.
  4. Травма патологического типа. Возникает на фоне развития воспалительных заболеваний, поражающих костную ткань.
  5. Мелко или крупнооскольчатые переломы нижней челюсти.
  6. Установление наличия неправильного расположения ветви и тела челюсти. Мыщелковый отросток при этом должен быть сохранен.
  7. Необходимость выполнения реконструктивных операций или остеопластики.

Остеосинтез проводится, когда другие методы терапии будут безрезультатны. Процедура по закреплению осколков кости позволят восстановить целостность челюсти и вернуть ее функциональность.

Показания к удалению капюшона зуба мудрости и техника проведения операции.

Заходите сюда, если интересует цель проведения лоскутной операции на десне.

Открытый метод

Открытый метод остеосинтеза выполнятся в случае тяжелых переломов, когда требуется совмещение осколков костей.

При этом специалист выполняет разрезы на мягких тканях. Таким образом, врачу легче собрать все фрагменты и закрепить их в нужном положении.

Костный шов

Показанием для выполнения костного шва является перелом скуловой кости, когда выявляется незначительное смещение. Операция не проводится, если наблюдается воспаление в области перелома. Также противопоказаниями к выполнению служит гнойное поражение костной ткани инфекцией.

Костный шов накладывают при помощи специальной металлической проволоки, которую изготавливают из титана или нержавеющей стали.

Также используют капроновую нить. Материалы в исключительных случаях вызывают аллергическую реакцию, что и позволяет широко применять их в стоматологии.

В первую очередь врач делает рассечение кожного покрова в месте травмы. Затем посредством проволоки или нити закрепляет фрагменты кости.

Преимуществом костного шва является не только охранение жевательной функции. Также пациенту можно практически без затруднений осуществлять гигиенические процедуры. Это предотвращает от скопления патологических микроорганизмов в полости рта и развития воспаления.

Использование надкостных мини-пластин

Мини-пластины из металла применяются практически во всех случаях травмы челюсти, характеризующиеся переломом. Противопоказаниями являются лишь оскольчатые виды травм.

Одним из главных преимуществ метода по установлению надкостных пластин является необходимость выполнения разрезов мягких тканей лишь с одной стороны.

Суть процедуры заключается в наложении и фиксировании надкостных пластин на соединенные края сломанной кости. Но на сегодняшний момент большая часть процедур осуществляется без рассечения мягких тканей с помощью подхода через ротовую полость.

Быстротвердеющие пластмассы

Метод применяется только в случае перелома тела нижней челюсти. В первую очередь врач выполняет разрезы мягких тканей. Затем на передней части поверхности сломанной кости высверливает желоб.

В костную выемку выполняется пакование пластмассы, излишки удаляются с помощью специальной фрезы. Рана зашивается.

Применение быстротвердеющей пластмассы позволяет надежно зафиксировать части сломанной челюсти.

Металлические скобы

Скобы изготавливаются из сплава никеля и титана, благодаря чему они имеют повышенные показатели прочности и позволяют надежно закрепить части между собой.

Но данный материал при низких температурах без затруднений поддается деформации. Но при возвращении комнатной температуры конструкция приобретает первоначальное положение. Именно это свойство и позволило использовать скобы при переломе угла нижней челюсти.

Во время процедуры металлическую скобу, при помощи химических соединений, охлаждают и фиксируют в предварительно сделанные отверстия в костной ткани. После повышения температуры происходит иммобилизация нижней челюсти.

Клей Остеопласт

Клей остеопласт – это эпоксидные смолы с различными наполнителями. В состав входят суперфосфат, сухая плазма крови, порошкообразные металлы другие компоненты.

Материал способен затвердеть за 10 минут при температуре 17—20 градусов.

Клей состоит из базиса и фиксажа. Перед применением они поддаются стерилизации на водяной бане и смешиваются в определенных пропорциях.

При замешивании начинается особая реакция, где температура полученной смеси повышается до 60 градусов. Материал приобретает текучую консистенцию и без затруднений наносится, а поверхность костной ткани.

Перед нанесением врач также выполнят рассечение мягких тканей. На расстоянии 1—1,5 см от края отломанной кости наносятся насечки или желоб. Затем поверхность высушивают при помощи теплого воздуха и обрабатывают специальным раствором.

Клей наносят на костную ткань небольшим слоем. Отломки скрепляют между собой и удерживают на протяжении 10—15 минут.

После затвердения клея, рана ушивается, но окончательное затвердение материала производится, спустя 30—40 минут после нанесения.

При выполнении процедуры важно нанести клей на сухую поверхность. На сегодняшний день, данный метод применяют в редких случаях.

Очаговый способ закрытого типа

Очаговый закрытый остеосинтез используется только в случаях, когда перелом челюсти не сопровождается смещением.

Во время процедуры разрез мягких тканей не выполняется. Операция проводится через полость рта.

Спицы Киршенера

В фрагменты кости специалист вводит специальные спицы из сплавов металлов с помощью хирургической дрели или бормашины. Они проникают в челюсть на 2—3 сантиметра.

Метод относится к малоинвазивным операциям. Недостатком применения спиц является дискомфорт для пациента, так как конструкция создает множество неудобств.

Окружающий шов

Метод окружающего шва применяется в случаях смещения щели перелома в предзаднем направлении. Он проходит через центр каждого осколка кости.

Продолжительность процедуры по восстановлению целостности челюсти при наличии множественных осколков занимает достаточно длительное время.

Но, благодаря надежному соединению, удается провести лечение даже сложных травм.

В каких случаях показано проведение альвеолотомии в области одного или нескольких зубов.

В этой публикации детальное описание проведения пластики соустья.

Ожидаемый результат

В первую очередь остеосинтез проводится для совмещения отломков кости различной величины. Затем они закрепляются при помощи пластин, клея, металлических спиц или скоб. Зубной ряд фиксируется специальными конструкциями.

Процедура позволяет создать все условия для заживления мягких тканей и срастания кости. Таким образом, остеосинтез челюсти помогает восстановить структуру и целостность кости, а также функции челюсти за несколько недель.

Необходимости в операции нет только в случаях, когда результатов можно достичь при помощи консервативных методов.

Игнорировать различные нарушения и изменения костной ткани категорически запрещено. Это приводит не только к развитию болезненных ощущений, но и к утрате жевательных функций.

В видео смотрите процесс проведения остеосинтеза угла нижней челюсти.

Реабилитационный период

Продолжительность реабилитационного периода зависит от времени проведения хирургического вмешательства относительно получения травмы и способа восстановления структуры челюсти. Также важной составляющей является общее состояние пациента.

Риск развития осложнений и сокращение периода восстановления достигается при помощи назначения антибиотиков и общеукрепляющих препаратов.

Для того чтобы сократить период реабилитации врач назначает методы физиотерапевтического воздействия. Они помогают снять отек и воспаление. На второй день после операции проводят УВЧ-терапию. Также назначается магнитотерапия через 4—5 дней после операции.

В период реабилитации пациентам также назначается курс лечебной физкультуры. Упражнения подбирает только специалист на основе состояния пациента и метода операции.

Физкультуры проводят через 4—5 недель после снятия скоб и других конструкций. Упражнения помогают восстановить жевательные функции, речь и мимику.

После остеосинтеза больным также показано соблюдение диеты. Она разрабатывается в зависимости от степени поражения и способа восстановления целостности челюсти. Всю пищу тщательно измельчают до состояния жидкого бульона.

Стоимость процедуры зависит от степени разрушения челюсти, наличия и количества осколков, а также метода восстановления целостности челюсти.

Клиники предлагают данную услугу, стоимость которой составляет от 30 000 до 80 000 рублей. На окончательную цену влияет множество факторов.

В первую очередь она зависит от профессионализма врача. Полную стоимость процедуры можно узнать только в той клинике, где будет проводиться операция.

Отзывы

Остеосинтез челюсти проводится при наличии одного или множественного перелома. Целью операции является восстановления не только целостности челюсти, но и восстановления ее функций.

Существует несколько методов проведения процедуры, о которых вы можете оставить свой отзыв в комментариях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье представлены литературные данные о распространенности травматических переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Особое внимание уделено проблеме перелома головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Несмотря на небольшой процент встречаемости, проблема лечения этой патологии остается актуальной для челюстно-лицевых хирургов как в нашей стране, так и за рубежом. Приведены литературные данные о трудностях клинической и рентгенологической диагностики переломов головки мыщелкового отростка, неоднозначности показаний к хирургическому лечению, а также особенной сложности хирургического вмешательства при переломах указанной локализации. Представлена новая методика остеосинтеза головки нижней челюсти, разработанная и внедренная в практику клиники челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Функциональные результаты лечения с применением предложенной методики свидетельствуют о преимуществе данного вида лечения в сравнении с традиционными методами. Использование разработанной методики позволило в послеоперационном периоде отказаться от межчелюстной фиксации, добиться ранней функциональной реабилитации пациентов с переломами головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Ключевые слова: нижняя челюсть, мыщелковый отросток, головка, перелом, остеосинтез, реплантация, канюлированный винт.

Для цитирования: Ахтямов Д.В., Ахтямова Н.Е., Сипкин А.М. Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти. РМЖ. 2017;8:519-523.

Perspective technologies of the osteosynthesis of the condylar process head
Akhtyamov D.V., Akhtyamova N.E., A.M. Sipkin

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy, Moscow

The article presents literature data on the prevalence of traumatic fractures of the condylar process. Particular attention is paid to the problem of fracture of the head of the condylar process. Despite the small percentage of the occurrence of this type of injury, the problem of treating this pathology remains relevant for maxillofacial surgeons both in our country and abroad. The article gives the literature data concerning the difficulties of clinical and radiological diagnostics of the fractures of the condylar process head, the ambiguity of surgical indications, and a special complexity of the surgical intervention in these fractures. The new presented method of osteosynthesis of the condylar process has been developed and implemented by the department of maxillofacial surgery of the Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy. The evaluation of the efficacy of the proposed technique shows better functional results of the treatment in comparison with traditional methods. The use of the developed technique allowed to abandon the intermaxillary fixation in the postoperative period, and achieve early functional rehabilitation of the patients with fractures of the condylar process head.

Key words: lower jaw, condylar process, head, fracture, osteosynthesis, replantation, cannulated screw.
For citation: Akhtyamov D.V., Akhtyamova N.E., A.M. Sipkin. Perspective technologies of the osteosynthesis of the condylar process head // RMJ. 2017. № 8. P.519 –523.

Представлены технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

По данным Всемирной организации здравоохранения, процент переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) в структуре общего количества травматических переломов нижней челюсти составляет 35%. До 30% от этой доли приходится на переломы головки МОНЧ. Несмотря на небольшой процент встречаемости данного вида травмы, проблема лечения этой патологии остается актуальной для челюстно-лицевых хирургов как в нашей стране, так и за рубежом [1–13]. Это обусловлено сложностью клинической и рентгенологической диагностики, неоднозначностью показаний к хирургическому лечению, а также особенной сложностью хирургического вмешательства при переломах головки МОНЧ.
Стоит отметить неуклонную тенденцию к увеличению доли травматических повреждений челюстно-лицевой области в целом, и головки МОНЧ в частности, связанную с ростом дорожно-транспортного и бытового травматизма [4, 5 12, 13]. Переломы головки МОНЧ неминуемо сопряжены с повреждением других структур височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что также негативно влияет на прогноз лечения и сроки реабилитации [2]. Все вышеизложенные особенности проблемы накладывает особую ответственность на исследователей, занятых разработкой диагностики и лечения переломов головки МОНЧ.
Диагностические трудности при обследовании пациентов с подозрением на перелом головки МОНЧ связаны с тем, что использование традиционных рентгенологических методик представляет определенные трудности как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Рекомендуемые методы рентгенологической диагностики – рентгенография черепа в прямой (носолобной) проекции, рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях, ортопантомография – не всегда позволяют диагностировать переломы головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Так, по данным Н.А. Рабухиной, повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у 25% больных [6].
В последнее время перед челюстно-лицевыми хирургами открываются новые возможности диагностики повреждений МОНЧ, связанные с активным внедрением в практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющих с высокой степенью достоверности изучить состояние мягкотканных компонентов височно-нижнечелюстного сустава, в состав которого входит головка МОНЧ. Несмотря на указанные трудности, вопросы диагностики высоких переломов головки МОНЧ и повреждений ВНЧС в последнее десятилетие нашли свое отражение в работах отечественных исследователей, чего нельзя сказать о проблеме выбора тактики хирургического лечения [1, 2, 6].
В настоящее время трудности хирургического лечения высоких переломов МОНЧ не позволяют исследователям выработать консолидированную тактику оказания помощи пациентам с данной патологией. Ряд клиницистов, в особенности в нашей стране, придерживаются консервативной тактики лечения, в сочетании с ранней функциональной нагрузкой на поврежденный ВНЧС. Однако такой подход не может обеспечить полного анатомо-функционального восстановления структур ВНЧС, что приводит к посттравматическим нарушениям вплоть до развития анкилоза [3]. Другие исследователи отдают предпочтение хирургическому методу лечения с целью не только точной репозиции костных фрагментов головки МОНЧ, но и восстановления функционально значимых взаимоотношений мягкотканных структур ВНЧС [1–3, 7–13].
Челюстно-лицевые хирурги за последние 50 лет активно совершенствовали методики хирургического лечения переломов головки МОНЧ. Так, вплоть до 1970-х годов в качестве основной хирургической методики лечения данной патологии использовалась кондилэктомя, приводившая к выраженным функциональным нарушениям не только на стороне поражения, но и контралатерально. В.А. Малышевым была разработана методика реплантации головки МОНЧ с применением в качестве фиксатора спицы Киршнера в комбинации со стальной проволокой. В.М. Безруковым предложена методика, предусматривающая вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти с последующим извлечением фрагмента головки МОНЧ, остеосинтез вне раны и реплантацию остеотомированного фрагмента из подчелюстного доступа [1, 2].
В различных модификациях данная методика остеосинтеза, выполняемая из подчелюстного или зачелюстного доступов, широко применяется в практике отечественных челюстно-лицевых хирургов, несмотря на отсутствие возможности полноценной визуализации внутрисуставных структур, а также риск асептического некроза реплантата.
А.А. Никитиным предложена методика замещения поврежденного (в результате перелома головки МОНЧ) ВНЧС ортотопическим аллотрансплантатом. Несмотря на хорошие результаты применения данного метода, использование его ограничено в связи со сложностью забора аллотрансплантата у спецдонора и его лабораторной подготовки, а также законодательными препятствиями, сопровождающими отечественную трансплантологию.
В своих современных работах отечественные авторы в большинстве случаев предпочитают доступ к головке МОНЧ из разреза, окаймляющего угол последней, что является по сути сочетанием подчелюстного и зачелюстного хирургических доступов, с последующей остеотомией ветви нижней челюсти и реплантацией головки МОНЧ. Данные об использовании предушного доступа к головке МОНЧ в отечественной литературе носят единичный характер, несмотря на неоспоримые преимущества подобного подхода, позволяющего в большинстве случаев отказаться от извлечения из раны малого фрагмента головки МОНЧ, что позитивно сказывается на питании последнего и снижении риска асептического некроза [2]. Ряд авторов также указывают на возможность некроза малого фрагмента ввиду отсутствия компрессии между отломками головки. С целью достижения компрессии костных фрагментов в отечественной науке в последние десятилетия активно разрабатываются фиксаторы с эффектом термомеханической памяти. Однако использование большинства существующих устройств для фиксации с эффектом памяти формы не представляется возможным без реплантации малого фрагмента головки МОНЧ [3]. В зарубежных источниках однозначно указывается на целесообразность применения предушного доступа к головке МОНЧ [12]. Также по причине отсутствия необходимой компрессии между фрагментами зарубежные авторы отказываются от применения мини- и микропластин для остеосинтеза, отдавая предпочтение винтам длиной не менее 15 мм, располагаемым по направлению от наружнего мыщелка головки МОНЧ к внутреннему [11]. Однако применение в данной методике стандартного самонарезающего винта от системы остеосинтеза «пластина – винт» не позволяет достичь достаточной силы компрессии.
Нерешенные трудности указывают на актуальность проблемы хирургического лечения переломов головки МОНЧ, заставляющую клиницистов продолжать исследования в целях улучшения результатов лечения данной патологии.
В клинике челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» разработана и успешно внедрена в клиническую практику новая методика остеосинтеза головки нижней челюсти.
После обработки кожи выполняется разрез в предушной области с продолжением на височную область, тупым и острым путем ткани расслаиваются до капсулы ВНЧС. Производится артротомия и расширение полости сустава инструментом, разработанным в клинике. Расширение полости ВНЧС позволяет визуализировать и репонировать смещенные фрагменты головки МОНЧ, при необходимости частично отделив ее от латеральной крыловидной мышцы. После репозиции фрагментов выполняется остеосинтез компрессионным канюлированным винтом (рис. 1). Двойная резьба компрессионного винта позволяет добиться компрессии фрагментов. Диск ВНЧС репонируется и фиксируется к тканям биламинарной зоны. Ткани ушиваются послойно. Рана дренируется.

С применением описанной методики было выполнено 15 операций. В контрольной группе из 15 пациентов выполнялась реплантация головки МОНЧ из подчелюстного доступа. Результаты оценивались в сроки 1, 3 и 6 мес. после хирургического лечения. Критерием оценки эффективности лечения служил объем физиологических движений нижней челюсти. В качестве рентгенологического контроля использовали МСКТ с анализом изменений суставной высоты, определением денситометрической плотности костной мозоли в области перелома, а также измерением размеров головки мыщелкового отростка в сравнении с ранее проведенными исследованиями (рис. 2, 3).


В контрольной группе отмечено 3 случая некроза реплантата с выраженными функциональными нарушениями: ограничением открывания рта, выраженной девиацией нижней челюсти на сторону поражения более чем на 5 мм, невозможностью полноценного приема пищи, формированием свищевых ходов на коже. В одном случае отмечено формирование анкилоза ВНЧС на 5-м месяце наблюдений. Межчелюстная фиксация, сопровождавшая все операции в контрольной группе, не позволяла проводить раннюю функциональную реабилитацию, что отразилось на сроках ограничения открывания рта, которые составили 1,5–2 мес. у всех пациентов. Дисфункция ВНЧС, проявляющаяся хрустом и болевыми ощущениями в зоне ВНЧС, отмечена у 5 пациентов. При проведении МРТ ВНЧС у данных пациентов определялся вентральный вывих диска ВНЧС без репозиции. Стойких парезов краевой ветви лицевого нерва в контрольной группе не отмечено. Сроки временного пареза достигали 3–4-х месяцев у 2-х пациентов. Рентгенологическое снижение суставной высоты более чем на 3 мм отмечено у 9 пациентов из 15 на 6-м месяце после операции, за счет уменьшения размеров головки МОНЧ в результате ее частичного лизиса.
В исследуемой группе значимой резорбции малого фрагмента головки МОНЧ не отмечено. Уменьшение суставной высоты более чем на 3 мм определялось у 4-х пациентов, что было связано с неполным ее восстановлением во время операции. При контрольных МСКТ через 1, 3 и 6 мес. этот показатель в исследуемой группе не менялся, тогда как в контрольной группе имелась тенденция к прогрессирующему уменьшению суставной высоты с течением времени. У данных пациентов отмечалась девиация нижней челюсти в сторону поражения не более чем на 2–4 мм. Отсутствие необходимости межчелюстной фиксации после операций с применением описанной методики положительно сказалось на функциональных возможностях – открывание рта на 3 см и более пациенты из исследуемой группы демонстрировали при проведении функциональных проб в сроки 1,5–2 нед. после операции. Стойких парезов лицевого нерва в исследуемой группе не отмечено.
В послеоперационном периоде пациентам проводилась активная антибактериальная терапия – внутримышечное введение антибактериальных препаратов группы линкозамидов и цефалоспоринов. Продолжительность антибактериальной терапии индивидуальна, зависит от особенностей течения послеоперационного периода и варьирует от 5 до 8 сут. В качестве противовоспалительного препарата и с целью купирования болевого синдрома в течение 5 сут после операции применялся препарат лорноксикам (Ксефокам). Из череды НПВС мы остановили свой выбор на лорноксикаме, т. к. он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в сравнимых концентрациях, таким образом, индекс воздействия на данные ферменты составляет единицу. Лорноксикам повышает уровень динорфина и β-эндорфина в плазме, что говорит о центральном механизме действия. Благодаря сбалансированному ингибированию ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Ксефокам сочетает выраженную анальгетическую и противовоспалительную активность с низким риском возникновения нежелательных явлений [14]. Влияние на механизмы воспалительной реакции определяет целесообразность применения НПВС (лорноксикама) у больных в стоматологии. Лорноксикам (Ксефокам, Ксефокам рапид) занимает важное место в алгоритме стартовой терапии острой боли; доказана эффективность и безопасность его парентерального и перорального применения, включая форму рапид. В плацебо-контролируемом слепом исследовании N. Bölükbasi et al. (2012) по изучению эффекта лорноксикама в хирургической стоматологии у больных, которым устанавливали до 3-х имплантатов в 1 квадрант, показано, что лорноксикам в форме таблеток с быстрым действием (Ксефокам рапид) позволяет адекватно контролировать интенсивность боли и демонстрирует высокий профиль безопасности в послеоперационном периоде [15].
Таким образом, оценив результаты применения предложенной методики, можно сделать вывод о ее положительных качествах, позволяющих достичь лучших функциональных результатов лечения, снизить количество осложнений, отказаться от межчелюстной фиксации, что позволяет добиваться ранней функциональной реабилитации пациентов с переломами головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Остеосинтез челюстного сустава

Методом оперативного лечения переломов является остеосинтез челюсти. Он применяется, когда скрепление разломанных частей консервативным способом не принесло нужных результатов или невозможно обеспечить надежную репозицию (фиксацию) отломков. Операция может быть как открытого, так и закрытого типа, в зависимости от практических требований.

Показания к применению

Остеосинтез при переломах челюстей используется, когда традиционные способы терапии не дают нужного эффекта. Операция проводится в таких случаях:

  • Травмы челюстей в районе зубного ряда. Когда среди отломков устойчивых зубов практически не осталось, разломанные части претерпели ощутимое смещение и их репозиция стала невозможна без хирургического вмешательства.
  • Челюстные переломы за рядом зубов, с возникшим смещением отломков.
  • Нижнечелюстные патологические травмы и дефекты.

Остеосинтез используется также, когда нужна остеопластика и реконструкция.

Разновидности оперативного вмешательства

Открытый остеосинтез

Для иммобилизации разломанных частей рассекаются мягкие ткани, обнажаются концы кости. Операция позволяет сопоставить обломки челюсти, жировую клетчатку и интерпонированные мышцы. Для этого делается костный шов, ставятся рамки Павлова и др. Иммобилизация — это метод создания неподвижности и покоя травмированному участку. Является основной мерой предупреждения болевого шока.

Закрытый вид

Для фиксирования костных отломков не требуется рассечение и отсоединение мягких тканей, благодаря чему на микроциркуляцию не оказывается влияние. Операция не влечет за собой осложнений, в отличие от открытого вида операции. Вправление смещенных частей и выполнение манипуляции происходит без наблюдения за процессом, и это затрудняет процедуру. Сюда включаются спицы Киршнера по Донскому В.В., аппаратные приспособления.

Очаговый и вне очаговый

При первом методе лечения, соединение отломков происходит приспособлениями, которые позволяют пересечь отверстие перелома и прилежать к нему (например, спицей Кишнера и другими). Во втором же случае, их фиксация осуществляется при помощи приспособлений, находящимися позади щели. Для этого применяют:

Как проводится?

Способ остеосинтеза выбирается с учетом результатов осмотра перелома, окружающей его кости и тканей, учитывается и характер смещения. Остеосинтез при переломах нижней челюсти проводится через носовой вход. При этом используются разные виды анестезии или интубационный наркоз. Чтобы предотвратить травмирование ветвей нижней челюсти проводится рассечение дермы и мягких тканей на 1,5—2 см. Разрез переднего отдела выполняется в районе подбородка, после чего обнажается ее основание, рассекается надкостница, распаратором скелетируется кость. Разрезы могут также осуществляться через ротовую полость.

Спицы Киршнера показаны при сложных переломах в углу нижней челюсти. Вводятся в передний ее край параллельно, глубиной на 1,5—2 см. Второй конец изгибается рядом с нижним зубным рядом и привязывается к зубам с помощью лигатурной проволоки. Костный шов накладывается рассечением дермы и обнажением концов разломанных частей. Далее осуществляется их сопоставление, соединение проволокой через просверленные в кости отверстия. К плюсам метода относят:

  • возможность соблюдения гигиены рта;
  • исключение патологии мыщелкового отростка;
  • отсутствие нарушения функции жевания.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Методы остеосинтеза имеют побочные явления и не во всех случаях рекомендованы к применению. Костный шов не накладывается при мелкооскольчатых, косообразных, дефектных переломах, огнестрельных ранениях. В тех ситуациях, когда остеосинтез разрешен, не исключены воспаления, травматический остеомиелит, гнойные нарывы, лигатурные свищи.

Если ткани в предполагаемой области операции обморожены, то ее не выполняют.

К минусам открытого метода (костного шва, рамки Павлова) относят их отслоение, тканевую гипоксию, рубцовые образования, парез мускулатуры лицевой мимики, повторное вмешательство, во время которого удаляются скрепляющие приспособления. Аппаратные способы запрещается применять в отношении психически больных, при гнойных процессах в кожных тканях, при ожогах и обморожениях в области лица.

Осложнения остеосинтеза челюсти

К наиболее частым последствиям остеосинтеза относится остеомиелит травматического характера, образование мозолей, появление ложного сустава, сращивание кусков челюсти в неправильном положении, что влечет за собой нарушение прикуса. В остеосинтезе изначально есть угроза возникновения и развития воспаления. Любое оперативное вмешательство, несмотря на соблюдение асептических правил, и правильное проведение операции, может привести к загрязнению раны, нанести дополнительную травму уже самим вторжением в кость.

Остеосинтез нижней челюсти

Остеосинтез нижней челюсти – хирургический метод лечения переломов нижней челюсти, смысл которого заключается в соединении отломленных фрагментов с помощью различных металлических приспособлений.

Показаниями к остеосинтезу нижней челюсти являются:

  • Оскольчатые переломы, в случаях, если осколки мешают репозиции отломков
  • Расположение между отломками переломанной челюсти мышц или сухожилий, что делает невозможным их правильное сопоставление
  • Если перелом мыщелкового отростка сопровождается вывихом суставной головки нижней челюсти

В настоящее время известно около трёхсот различных вариантов остеосинтеза нижней челюсти, часть из которых является аппаратными, а часть – не аппаратными.

Аппараты могут быть фиксирующими (внеротовыми, внутри- и накостными), фиксирующе-компрессионными внеротовыми, внеротовыми компрессионными или репонирующе-фиксирующими, то есть позволяющими перед фиксацией и началом создания компрессии на отломки предварительно осуществлять их репозицию.

К не аппаратным методам относят все виды остеосинтеза, связанные с обнажением кости в области щели перелома и с соединением концов через прокол или разрез мягких тканей фрагментов челюсти. В эту группу входят накостный, внутрикостный и накостно-внутрикостный остеосинтез. Выбор конкретного варианта операции в каждом отдельном случае зависит от имеющейся клинической ситуации и технического обеспечения.

В последнее время большое внимание уделяют способу компрессионного, или устойчивого, остеосинтеза. Использование современных внеочаговых методик фиксации отломков нижней челюсти существенно снижает травматичность хирургических вмешательств, исключает необходимость обнажения кости и отслойки надкостницы и поэтому не способствует усугублению уже нарушенного кровоснабжения кости. Популяризация устойчивого остеосинтеза привела к пересмотру ранее актуальных положений о костном регенерате, теперь появилась возможность смело говорить о так называемом первичном костном сращении мест переломов.

Оно происходит путём непосредственного формирования интермедиарной костной мозоли, без образования предварительной периостальной. Однако костное сращение первичным натяжением вовсе не означает, что уже произошло полноценное восстановление нормальных механических свойств нижней челюсти в зоне сращения. Полностью прочность кости восстанавливается лишь вследствие процесса перестройки, который, как правило, протекает с обычной для него скоростью. Тем не менее, при крайне малом объёме регенерата благодаря первичному сращению продолжительность данного процесса может значительно сократиться.

Современными учёными предложено устройство, в котором в ходе создания компрессии давление идёт не только на кость нижней челюсти, но и на периодонт зубов. Но применима такая конструкция исключительно при локализации переломов в области угла челюсти. Для лечения пациентов с другими вариантами переломов используют компрессионно-дистракционный аппарат, обеспечивающий хорошую адаптацию, точно фиксирующий костные отломки и создающий тем самым условия для более качественного питания больного и ухода за полостью рта, что очень благоприятно сказывается на течении репаративного остеогенеза. Однако такой аппарат отличается громоздкостью и сложностью в изготовлении.

Для лечения переломов нижней челюсти, произошедших в пределах зубного ряда, разработана и успешно используются компрессионно-дистракционные шины, осуществляющие стабильную и жёсткую фиксацию отломков. Учитывая тот факт, что наиболее распространённым сейчас хирургическим способом соединения костных отломков, является костный шов, было предложено использовать специальное миниатюрное фиксирующее устройство компрессионного характера. Оно в сочетании со швом кости создаёт жёсткое взаимосдавление в течение всего периода лечения.

Читайте также:  Причины образования ороантрального сообщения и способы его закрытия
Ссылка на основную публикацию
Закрытый внеочаговый остеосинтезВнеротовые аппараты