Тонкости ирригации корневых каналов при эндодонтическом лечении

Протоколы ирригации корневых каналов

    Вход Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Терапия →
  • Протоколы ирригации корневых каналов

Одна из причин неудач эндодонтического лечения – проблема качественной ирригации корневых каналов.

Ирригация преследует две важнейшие цели:

  1. Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
  2. Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, разветвленным строением в апикальной части.

В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов.

Смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется.

Ирригационные растворы

– Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран еще в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться в США около 1920 года.

Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах

Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:

  • использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
  • активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
  • использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;

– Компоненты ЭДТА

ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала O’Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам

– Кислотные компоненты

Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.

После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

– Хлоргексидин

Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов.

Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием парахлоранилин!

Можно так: Гипохлорит – дистиллированной вода – хлоргексидин.

Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов

  • Удалить крышу пульпарной камеры и промойте гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
  • Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
  • Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом «ЭДЕТАЛЬ»
  • Продолжайте инструментальную обработку
  • Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
  • Завершите инструментальную обработку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен «ЭДЕТАЛЬ», промывая канал гипохлоритом натрия после каждых 3-4 инструментов;

В подавляющем большинстве случаев часть каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.

Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов.

Какую концентрацию гипохлорита выбрать? Сколько авторов – столько и мнений.

Очень интересное исследование д-ра Дэвида Соннтага: » Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25% на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей, а также органические компоненты смазанного слоя Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей Поэтому в процессе разработки каналов следует все время проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора. Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие. Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор например, до 55 °C, При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. 1% раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже. Раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани.

При осложненных формах пульпитов и периодонтитов предлагается протокол с хлоргексидином:

Ирригационный протокол выглядит следующим образом:
гипохлорит натрия 5,25% – дистиллированная вода – ЭДТА 17 % – дистиллированная вода – хлоргексидин

Промежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для максимально возможного предотвращения химического взаимодействия между остатком одного раствора и внесенным в канал другим раствором на различных основах (щелочная и кислотная). Хлоргексидин можно не вымывать из канала, достаточно только просушить канал, поскольку он не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства обтурационных материалов. После чего необходимо эвакуировать из канала влагу при помощи бумажных штифтов, при этом важно не пересушить корневой канал, чтобы не сделать дентин более хрупким.

Еще немного об ЭДТА. В форме геля препараты на основе ЭДТА являются прекрасной смазкой, обеспечивающей лучшее соприкосновение режущего инструмента со срезаемой поверхностью, что тоже повышает эффективность механической обработки канала зуба. Многие авторы указывают на еще одно интересное свойство гелей с ЭДТА. Они оптимизируют электропроводность системы корневого канала во время апекслокации. Считается, что апесклокация, проводимая в присутствии большого количества лубриканта дает самые точные результаты.

«Омега Дент» выпускает два препарата на основе ЭДТА:

  1. «Эдеталь жидкость»
  2. «Эдеталь гель»

Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.

Растворы гипохлорита натрия также облегчают механическую обработку канала наряду с препаратами ЭДТА. Существуют методики, при которых для размягчения дентинной стенки канала используют только гипохлорит натрия, что, однако, может сделать показания апекслокатора менее точными из-за высокой электропроводности раствора. Препараты на основе гипохлорита натрия являются активнейшими антисептиками. Это свойство обусловлено высокой степенью электролитической диссоциации с высвобождением атомарного кислорода и хлора. Выделение газов способствует пенообразованию, облегчающему, как уже говорилось, эвакуацию содержимого канала при препарировании.

«Омега Дент» производит: препараты «Гипохлоран-3» и «Гипохлоран-5», содержащие 3,25% и 5% гипохлорита натрия.

В современной эндодонтической практике используют различную концентрацию растворов гипохлорита натрия. Существует устоявшееся мнение, что антисептическая активность этого антисептика зависит не столько от его концентрации, сколько от экспозиции, то есть времени воздействия раствора на содержимое канала. При более длительном промывании канал лучше очищается механически и большее количество микроорганизмов погибает и покидает канал. Значительно усиливаются антисептические свойства растворов и при подогревании. Однако, только в 5% концентрации раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами, что важно при лечении периодонтитных зубов, каналы которых заполнены распадом пульпы, микроорганизмами и их токсинами. Но важно учитывать, что попадание растворов гипохлорита натрия в полость рта вызывает настолько неприятные реакции у пациентов, что может сделать невозможным продолжение лечения. Поэтому применение раббердама является обязательным при проведении эндолечения.

Для получения 0,5% р-ра гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллироваанной водой в соотношении 1:5 и подогреть до 37 градусов.

В результате гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает и в толщу корневого дентина. Поэтому традиционная методика антисептической обработки корневого канала не гарантирует от его реинфицирования. Исходя из этого, наряду с традиционной методикой обработки канала необходимо проводить временную корневую обтурацию стерильной гидроокисью кальция для пролонгирующего антисептического воздействия на корневые каналы.

Основы выполнения ирригации корневых каналов

В энтодонтическом лечении зубов одним из важных этапов считается ирригация корневых каналов.

Это процедура, которая направлена на полную очистку и стерилизацию данного участка. В зависимости от качества ее проведения врачи дают прогноз на дальнейшее лечение.

Для ирригации используют специальные растворы и методики, именно о них пойдет речь в данной статье.

Содержание статьи:

Общее представление

При лечении любого стоматологического заболевания врач обязательно проводит очистку и дезинфекцию корневого канала — ирригацию.

Каждый из нас, находясь в кресле стоматолога, наблюдал, что он обрабатывает ротовую полость прибором, который распыляет под давлением жидкость (воду, дезинфицирующие растворы и т. д.). Это позволяет максимально очистить необходимый участок от патогенных микроорганизмов, снизить воспалительный процесс и т. д.

Ирригация корневых каналов относится к одно из важнейших манипуляций в эндодонтическом лечении. Благодаря ирригантам, облегчается процесс удаления микроорганизмов, остатков дентина и тканей.

Раствор для ирригации не должен вызывать неприятных ощущений, при этом обеспечивать максимальный терапевтический эффект.

Факторы эффективности

Для того чтобы получить максимальный результат при проведении процедуры, необходимо учитывать следующее:

  1. Стоматолог должен провести тщательное обследование пульпы и периодонтальных тканей.
  2. Учесть структуру тканей проблемного элемента и строение каналов корня.
  3. Удалить верхний слой дентина.
  4. Выполнять все правила безопасности при работе с агрессивными вилами ирригаторов.
  5. Соблюдать последовательный алгоритм действий в ходе обеззараживания корня.
  6. Перед пломбированием необходимо уделять, по меньшей мере, 5 минут для ирригации.

Только выполняя все эти условия, врач может в результате достичь эффективной очистки и дезинфекции полостей. При малейшей ошибке повышается риск развития сопутствующих осложнений.

Плюсы и минусы методики вертикальной конденсации гуттаперчи, техника проведения.

Заходите сюда, чтобы ближе ознакомиться с назначением профайлов в стоматологии.

По этому адресу http://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/plombyi/kak-rabotaet-atatsamit.html предлагаем подробную информацию о цементе для пломбирования каналов Атацамит.

Диагностические мероприятия

Большинство проблем, связанных с эндолечением, вызвано наличием бактериальной микрофлоры. Инфицирование сопровождается признаками периодонтита.

Поэтому перед проведением ирригации и дезинфекции необходимо пройти диагностические мероприятия, которые включают в себя рентгенодиагностику.

В данном случае на снимке будут четко прослеживаться признаки патологии в периапикальной области.

Самыми распространенными видами микроорганизмов, которые вызывают нарушения, являются стрептококки, стафилококки, актиномицеты, пропионокислые бактерии и энтерококки.

Очень важно безошибочно установить возбудителя, чтобы подобрать оптимальный раствор для ирригации. В противном случае не стоит рассчитывать на высокую эффективность дезинфекции.

Особенности препарирования

Эндодонтическое лечение не обходится без препарирования корневого канала. Это процедура, при которой формируется специальная полость с дальнейшей ее стерилизацией.

Процесс включает в себя удаление твердых тканей зуба, инфицированного дентина и т. д. Чаще всего применяют механический вид очистки.

Основными задачами препарирования являются:

  • удаление пораженных участков тканей из корневого канала;
  • создание оптимального пространства для дальнейшей ирригации и дезинфекции;
  • максимальное сохранение анатомической целостности корневого канала;
  • предотвращение дальнейшего распространения инфекции;
  • максимальное сохранение дентина.

После механической обработки специальным инструментарием врач проводит анализ степени очистки.

Нередко в результате образуется, так называемый, «смазанный слой». Это специфическая тонкая пленка, которая образуется в результате накопления дентинных опилок, фрагментов пульпы, микробов и т. д.

Очень важным моментом является удаление такого слоя для предотвращения повышения степени бактериальной обсемененности.

Применяемые растворы

Сегодня для ирригации используется большое разнообразие растворов ― от воды до специальных медикаментозных средств.

Все они отличаются особенностями своего действия и свойствами.

Данная жидкость отличается высокой степенью биосовместимости с организмом и низкой ценой. Поэтому вода чаще всего используется при механической очистке.

Среди основных недостатков считается малоудовлетворительная очистка поверхности от болезнетворных микроорганизмов и «смазанного» слоя, который образуется после препарирования.

Вода при ирригации используется для очистки полостей от больших остатков тканей, пломбировочного материала. Также жидкость используют при попадании в ротовую полость химических растворов в качестве промывочного средства.

Гипохлорит натрия

Бактерицидный и отбеливающий состав помогает хорошо растворить и вывести живые, нектротизированные и фиксированные виды тканей. Прекрасно борется с бактериями, грибками, вирусами (в т. ч. герпесом, ВИЧ и ротавирусом).

Самым эффективным считается 5%-ый раствор препарата. В среднем требуется около 30 минут, чтобы растворилась витальная пульпа. При повышении температуры активность ирриганта повышается в десятки раз.

После обработки гипохлоритом натрия лучше всего использовать пломбировочный материла на основе гипохлорита кальция, это повышает их синергизм.

Натрий дихлоризоцианурат

Средство относится к группе хлорсодержащих дезинфицирующих препаратов. При использовании данного раствора отмечается более высокая антибактериальная активность, чем, например, гипохлорита натрия.

При отсутствии последнего стоматологи используют при ирригации дихлоризоцианурат натрия.

Перекись водорода

Очень часто применяется в комплексном промывании с гипохлоритом натрия. Перекись повышает растворяющие и дезинфицирующие свойства последнего, благодаря обширному пенообразованию.

При использовании перекиси водорода на выходе можно получить прекрасный отбеливающий эффект.

Компоненты ЭДТА

Является хелатирующим агентом, используется в эндодонтии в виде геля или жидкого раствора. ЭДТА растворяет минеральные фракции, которые образовались в «смазанном» слое после препарирования.

Все растворы ЭДТА отличаются своей кислотностью, чем она ниже, тем эффективнее будет средство.

Многие исследования показали, что применение только ЭДТА не на 100% решает задачу устранения «смазанного» слоя. Поэтому специалисты рекомендуют чередовать промывание с другими составами, например, гипохлорит натрия.

Действие этих веществ усиливается при помощи ультразвуковых волн, таким образом, можно получить высокий результат очистки.

Кислотные компоненты

Чаще всего для ирригации корневых каналов использую фосфорную и лимонную кислоту в концентрациях от 6 до 30 %. Данные ирриганты прекрасно растворяют минеральные отложения, «смазанный» слой, используются при терапии облитеровочных каналов.

При этом антисептические свойства очень низкие, для лучшего эффекта рекомендуется проводить очистку в комплексе с раствором гипохлорита натрия.

Данный ирригант должен быть обязательно свежеприготовленным, в противном случае снижается эффективность действия кислот.

После использования кислотных компонентов корневой канал нужно обязательно тщательно промыть водой. Эти манипуляции помогают удалить кристаллы, которые могут образоваться во время ирригации.

Хлоргекседин

Уже давно научно доказан 100% антибактериальный эффект данного ирригатора. Растворяющие способности у него очень низкие, поэтому для удаления минеральных остатков рекомендуется использовать дополнительно гипохлорит натрия.

Спирт

Этанол считается одним из самых неэффектных растворов в борьбе со многими патогенными микроорганизмами. Поэтому специалисты не рекомендуют использовать его при проведении ирригации корневых каналов.

Данный ирригант применяется для обезвоживания стенок обработанного канала перед установкой пломбировочного цемента (это обеспечивает лучшее его прикрепление и повышает герметичность).

Этапы пломбирования методом латеральной конденсации и применяемое оборудование.

Этот материал посвящен обзору пломбы Gradia Direct.

Читайте также:  Современные способы восстановления перелома коронки зуба

Здесь http://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/plombyi/estelayt-estetichnyiy-material.html выясним, соответствует ли цена пломбировочного материала Эстелайт его качеству.

Техники проведения

Сегодня используется 5 основных способов промывания:

  1. Ручной.
  2. Ультразвуковой.
  3. Звуковой.
  4. Лазерный.
  5. Гидродинамический.

В классической ирригации используют специальный шприц и эндодонтическую иглу, которая прекрасно очищает корональную и среднюю треть канала.

При этом данные инструменты не доходят до области апекса. Для оптимального результата требуется, чтобы ирригатор обрабатывал всю полость зуба.

На данный момент самой эффективной считается методика ультрасонирования. При воздействии ультразвуковых волн в полость подается очищающий раствор.

Антибактериальный эффект повышается при использовании гипохлорита натрия, но очень важно вести контроль температуры (перегрев ирриганта может вызвать нежелательные реакции).

Ещё одним методом является звуковая ирригация. В данном случае очистка проходит под воздействием звуковых колебаний. Данный метод намного эффективнее, чем ручная очистка. Помимо этого при ирригации используются одноразовые наконечники, что повышается антисептический эффект.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Заключение

Ирригация каналов корня проблемного зуба ― один из основных этапов в эндодонтическом лечении.

Без ее проведения невозможно гарантировать полного удаления патогенных микроорганизмов, остатков пульпы, дентина и т. д.

Для ирригации используются различные ирриганты и методики, которые гарантируют максимальный очищающий и дезинфицирующий эффект.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Ирригация Корневых Каналов-Виды Антисептиков И Методика Работы

Во все времена тщательная диагностика, планирование лечения и само лечение повышали качество жизни пациента с той или иной проблемой. Инструментальная обработка, ирригация корневых каналов и обтурация — классические этапы лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта. Вместе они способны дать успешные результаты.

Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки. Чем меньше Вы уделили времени и сил на обработку канала инструментом и антисептиком, тем меньше следуют ждать положительного эффекта.

Чтобы провести адекватную ирригацию, а затем обтурацию корневого канала, необходимо придать каналу равномерную конусность на всем протяжении. Это достигается правильной последовательностью использования эндодонтических инструментов. Будь то ручные или машинные инструменты, они должны создать условия для помещения пломбировочных материалов в канал – достаточное пространство и непосредственное удаление инфицированных тканей и продуктов метаболизма бактерий.

Все больше разговоров ведется о связи инфекции корневого канала с биопленкой. Помимо взвеси кокков, спирохет, их токсинов в пространстве корневого канала, наибольшую опасность представляет биопленка, приклеенная к стенке канала и находящаяся также в латеральных канальцах, соединенных с основным. Это объясняется трофикой микроорганизмов остатками отростков одонтобластов, коллагена, дентинной жидкости. Наличие биопленки наблюдается в 80% случаев в зубах с апикальным периодонтитом.

При первичном инфицировании канала можно обнаружить облигатно-анаэробных, а при застарелом поражении факультативно-анаэробных микроорганизмов, которые создают биопленку, поэтому их присутствие негативно влияет на результат лечения. Мало того, липополисахариды могут продвигаться по дентинным трубочкам на глубину более 1 мм, что вызывает сильную воспалительную реакцию. Экзо- и эндотоксины вызывают разрушение природных тканей даже в отсутствии жизнеспособных микроорганизмов.

Патогенная флора располагается также в смазанном слое. Помимо микробов он состоит из остатков дентина и пульпы и возникает при соприкосновении с инструментом. Смазанный слой прекрасно пригоден для существования и размножения бактерий, что имеет значение при последующей обтурации канала.

Некоторые исследователи утверждают, что смазанный слой способен противостоять проникновению инфекции в дентинные трубочки. Но в ходе многих исследований было доказано, что он не только не обеспечивает герметичность барьера, но и нарушает сцепление пломбировочного материала к стенкам канала. Все эти доводы доказывают необходимость и важность полноценной медикаментозной обработки.

Ирригация корневого канала, занимая важное место в эндодонтии, нужна не только для удаления инфицированных опилок из канала, но и предотвращает образование апикальной пробки и в последующее проталкивание ее в периапикальные ткани. На сегодняшний день ни один антисептик не способен идеально очистить корневой канал, поэтому только сочетание ирригационных растворов позволяет добиться максимального результата.

Основные требование к «идеальному» ирриганту

  • Обладать широким спектром антимикробной активности, в том числе действовать на грибы
  • Воздействовать на анаэробных микроорганизмов в биопленке
  • Инактивировать эндотоксины
  • Растворять некротические остатки пульпы
  • Растворять смазанный слой или препятствовать его формированию
  • Не обладать токсическим действием на ткани организма
  • Не вызывать окрашивание зуба и быть относительно недорогим

Правила медикаментозной обработки корневого канала

Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора.

Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж (Gauge, сокращенно G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке.

Значение Gмм
23

0,57
25

0,45
27

0,36
29

0,28
30

Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика.

Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения.

Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac. Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину. Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия.

Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях.

Препараты для медикаментозной обработки канала

Обилие препаратов для медикаментозной обработки канала сбивают с толку какой же выбрать, с чем комбинировать и в какой последовательности. Пробуем разобраться.

Гипохлорит натрия

Несмотря на то, что впервые придуманный во Франции 0,5% раствор гипохлорит натрия применялся во времена Первой мировой войны как раствор для промывания ран, в эндодонтии он стал применяться только в 1920 году.

В настоящее время невозможно представить ирригацию корневого канала без использования гипохлорита натрия. Он используется в концентрациях от 0,5% до 6%, убивает микроорганизмы при прямом контакте с ними за считанные секунды.

Гипохлорит натрия — единственный, кто удаляет некротические остатки пульпы и органическую ткань в принципе. Обладая мощным действием, он разрушает инфицированные ткани даже при низких концентрациях, хотя на это нужно больше времени. Исследования показывают, что этот ирригант удаляет весь органический компонент в смазанном слое, но не удаляет его полностью. Наличие остатков дентина препятствует уничтожению Enterococcus faecalis, особенно в латеральных канальцах.

Гипохлорит натрия обладает прекрасной антимикробной активностью даже в отношении к грибов рода Candida, которые менее резистентны, чем Enterococcus faecalis. Также исследования показывают, что применение гипохлорита натрия в различных концентрациях от 1% до 6% убивают 99,7% патогенной флоры в отличие от хлоргексидина.

Активация раствора гипохлорита натрия путем нагревания до 40 градусов и ультразвука увеличивает вероятность успеха. Требуется меньше времени для удаления биопленки при тех же концентрациях. Однажды использованный нагретый раствор гипохлорита меняется на новую подогретую порцию.

Время экспозиции раствора в канале и объемное количество раствора прямо пропорциональны эффективности орошения им. Считается, что оптимальным количеством раствора на один корневой канал является 15-20 мл.

Однако, его слабыми сторонами являются невозможность полностью удалить смазанный слой, высокая токсичность и неприятный запах.

Для профилактики выведения раствора гипохлорита натрия за пределы апекса не используем его при широком верхушечном отверстии, нажимаем на поршень шприца указательным пальцем – так уменьшается сила давления. Для профилактики попадания на слизистую, всегда работаем с коффердамом!

Экспериментально доказано, что сочетание медикаментозной обработки канала гипохлоритом натрия и последующим временным пломбированием гидроксидом кальция повышают процент успеха эндодонтического лечения.

Хлоргексидин

Наряду с гипохлоритом натрия хлоргексидин биглюконат является широко применимым антисептиком. Благодаря концентрации 0,2% или 2% обладает хорошей противомикробной активностью. Действует на грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий, а также на грибы.

Только хлоргексидин связывается с дентином и эмалью и со временем высвобождается, что обеспечивает его пролонгированное действие.

Плюсами являются отсутствие неприятного запаха и токсичности в отношении к слизистой.

Но, в отличии от гипохлорита не уничтожает органическую ткань, при наличии которой его активность угасает. Он не удаляет смазанный слой, не нейтрализует липополисахариды как гипохлорит. Поэтому и не может заменить его. Сочетание хлоргексидина и гипохлорита натрия невозможно из-за выпадение хлоргексидина в осадок красного цвета.

Если гипохлорит натрия отлично уничтожает только органику смазанного слоя, то ЭДТА хорошо применим в отношении неорганического компонента. Использование 17% раствора ЭДТА не позволяет удалить смазанный слой полностью и обладает слабозаметной противомикробной активностью.

Этилендиаминтетрауксусная кислота биосовместима, однако длительное нахождение в канале ослабляет дентин, увеличивая риск перфорации при механической обработке корневого канала.

Сочетание гипохлорита натрия и ЭДТА (сочетать, но не смешивать!) позволяет повысить качество медикаментозной обработки корневого канала. Вместе они дополняют друг друга, воздействуя на органический и неорганический компонент. Считается, что ЭДТА следует использовать в самом конце обработки в течение 1 минуты. С другой стороны, источники повествуют о использовании сначала ЭДТА, а затем гипохлорита с целью лучшего проникновения в открытые дентинные канальцы.

Лимонная кислота

Лимонная кислота стоит в одном ряду с ЭДТА, так как схожа по свойствам с ней. Они примерно одинаковы по антимикробной активности и способности удалять смазанный слой. Но в разных источниках по-разному отдаются предпочтения. Известна лимонная кислота деминерализацией интертубулярного дентина, за счёт чего канальцы становятся шире, и другие ирриганты лучше проникают в дентин.

Используется лимонная кислота концентрацией от 1% до 40%, чаще всего 10%.

Перекись водорода

3-5% раствор перекиси водорода широко используется в эндодонтии как самостоятельно, так и в сочетании с другими ирригантами, например, гипохлоритом натрия. Перекись водорода обладает антимикробным эффектом, хотя он ниже, чем у гипохлорита. Комбинация этих растворов проявляется в образовании пузырьков кислорода, увеличении гистолитической активности и отбеливающим эффектом.

Исследованиями подтверждено, что уничтожение Enterococcus faecalis сочетанием гипохлорита и перекиси водорода эффективнее, чем применение их по отдельности.

Клиническая Эндодонтия №1 – 2010 Ирригация корневого канала. Техника и методы.

Поликлиника Консервативной Стоматологии и Пародонтологии

ymalyk @ dent . med . uni – muenchen . de

ИРРИГАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА. ТЕХНИКА И МЕТОДЫ

Никакая отрасль терапевтической стоматологии в последнее десятилетие, так стремительно и с успехом не развивалась, как Эндодонтия. Развитие эндодонтии не было плавным, а связано с внедрением технологий и разработкой учеными новых материалов. Сегодня мы не можем представить эндодонтическое лечение без применения операционного микроскопа, никель-титановых инструментов, апекс-локатора, МТА. И причина не в том, что мы хотим удивить наших пациентов установками и дорогими аппаратами, а в знании и понимании технических преимуществ, давших врачу-стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в лечении тех клинических ситуаций, где еще несколько лет назад успех был бы невозможным.

Нет сомнений, что удаление витальной и девитальной пульповой ткани, микроорганизмов и их токсинов из корневого канала зуба, является эссенциальным для достижения эндодонтического успеха (Siqueira and Rocas 2008) . Проведенные научные исследования показали, что механическая обработка корневого канала значительно избавляет его от инфицированного дебриса, но не гарантирует его стерильности (Card, Sigurdsson et al. 2002; Gutarts, Nusstein et al. 2005) . Употребление ротационных инструментов позволяет обработать только центральный канал, оставляя незатронутыми корневые ответвления, микроканалы и перешейки. А именно эти необработанные участки корневого канала, служащие убежищем для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, и являются причиной персистирующей инфекции, и, как результата, неудачного эндодонтического лечения. Как говорят опытные врачи-стоматологи , намного важнее не то, что удалено из корневого канала, а то, что в нем осталось. Поэтому именно на орошение корневого канала возлагается важная функция по удалению дебриса, остатков пульповой ткани и микроорганизмов из сложно доступных участков корневого канала. Современное и биологически целесообразное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов зуба, а также во избежание повторной реинфекции. Всем известно, что причиной эндодонтической патологии являются микроорганизмы. Именно сотни и тысячи различных видов микрофлоры полости рта являются причиной воспалительных процессов пульпы. Например, интенсивность и протекание воспалительного процесса в пульпе зависит от того, сколько и как глубоко проникли микроорганизмы в твердую структуру зуба от кариозного процесса. И если уже пульпарная ткань инфицирована, независимо от причины: в результате ли кариозного процесса, или раскрытия полости зуба вследствие травмы и т. д., микрофлора полости рта находит экологическую нишу в корневой системе, где она за короткое время, быстро размножаясь, приводит уже к периапикальной патологии. В девитальном зубе инфицированы не только остатки пульпарной ткани и стенки корня, но и дентинные канальцы. Л. Петерсом из отделения Кариесологии и Эндодонтологии Университета г. Амстердам показал, что микроорганизмы способны проникать в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм, а иногда достигать дентино-цементной границы. Это открытие для нас, клиницистов, очень важно и значит, что в некоторых случаях невозможно полностью дезинфицировать корневой канал и гарантировать благоприятный прогноз лечения. Если уж говорить о неудачах эндодонтического лечения, то нужно упомянуть об Enterococcus faecalis, грамположительном кокке, который благодаря своим вирулентным способностям часто невосприимчив к антисептическим растворам и медикаментам и часто служит причиной безуспешного эндодонтического лечения.

К сожалению, по сей день в расположении врача-стоматолога нет идеального дезинфицирующего раствора. Были попытки улучшить антисептический эффект уже существующих раствором путем понижения pH, увеличения концентрации или добавление веществ улучшающих проникновение раствора. Но понижение рН или увеличение концентрации антисептика приводило к увеличению его цитотоксичности, а многообещающее нагревание антисептика, о чем много сейчас говорят, не дало значительных улучшений его антибактериальных свойств. (Sirtes, Waltimo et al. 2005) . Поэтому, говоря о сегодняшних принципах ирригации корневого канала, применяют комбинацию антисептических растворов : натрия гипохлорида (NaOCl) с ЭДТА или хлоргиксидина (CHX). Очень важно при этом добиться прямого контакта ирригирующего раствора с поверхностью корневого канала, особенно у его апикальной части.

Ирригация корневого канала с помощью канюли (традиционный метод)

Техника ирригации корневого канала с помощью канюли наиболее часто применяемая в практике врача-стоматолога (фото 1). Через канюлю путем создания давления в шприце подается антисептический раствор в корневой канал пассивно или с движениями. Последнее достигается незначительными колебательными движениями иглы вверх и вниз по стенке корневого канала. У некоторых игл выходное отверстие расположено на кончике канюли (фото 2), в других – латерально, для улучшения гидродинамики и предовращения апикального выдавливания антисептического раствора за пределы корневого канала (фото 3). Очень важно при орошении, чтобы канюля двигалась свободно в корневом канале и не заклинивалась. Это улучшает контроль над объемом выводимой жидкости, способствует удалению дебриса и попаданию ирриганта в периапикальные ткани.

Несмотря на широкое применение этой методики, очистительные способности этого метода достаточно слабы. Исследования проведенные З. Рам показали, что при использовании традиционной техники орошения, антисептический раствор проникает приблизительно на 1 мм глубже от выходного отверстия канюли (Ram 1977) . Очень часто стоматолог заканчивает продвижение ирригационной иглы за устьем корневого канала или, в лучшем случае, если канал широк или механически обработан, в медиальной части. Из-за этого проникновение ирригирующего раствора и его антисептические функции остаются ограниченными. O´Коннелл сравнил чистоту различных участков корневого канала после промывания их канюлей 27-размера растворами ЭДТА и NaOCl различной концентрации. Результаты его работы показали удовлетворительные очистительные способности ирригирующих растворов в корональной и средней части корневого канала и неудовлетворительные – у апекса (O’Connell, Morgan et al. 2000) . После использования канюли с латеральным выходом чистота стенки канала несколько улучшилась, но остатки пульпы и дебриса все же наблюдались, особенно в апикальной трети канала (Yamanaka, Araki et al. 1995) . Конечно, напрашивается вывод, что только механическое увеличение объема корневого канала, когда происходит лучшее проникновение и контакт антисептического раствора со стенкой корневого канала, может увеличить очистительные способности ирригационных растворов. Данные, опубликованные К. Фалком в 2005 году, показывают значительно худшую эффективность ирригации в корневых каналах, обработанных механическим путем до размера ISO 36 по сравнению с каналами, отпрепарированными до ISO 60 (Falk and Sedgley 2005) . Поэтому в стремлении улучшить очистительные способности ирригационных растворов нам, клиницистам, необходимо разумное балансирование и оптимальное расширение корневого канала, не приводящего к ослаблению его структуры.

Факторы, улучшающие очистительную способность ирригационых растворов при применении традиционного способа орошения:

– расположение верхушки ирригационной канюли в апикальной трети корневого канала;

– уменьшение выходного отверстия канюли;

– увеличение объема антисептического раствора;

– чередование применяемых антисептических растворов.

Но и эти рекомендации не являются универсальными. Нам трудно контролировать надавливание на поршень шприца: у каждого из нас чувство давления разное. А максимальное приближение верхушки иглы увеличивает возможность NaOCl-осложнений в периапикальных тканях.

Как же увеличить дезинфицирующие и очистительные функции ирригирующих растворов, при этом неоправданно не расширяя корневой канал, не ослабляя его структуру, не увеличивая концентрацию раствора, а, заодно, и его цитотоксичность?

С 1980 года ультразвук получил применение в эндодонтических целях. По сравнению с акустической «соник» энергией, ультразвук вырабатывает высокочастотные волны, но небольшой амплитуды. Инструменты, сконструированные для ультразвуковых частот 25-40 kHz, проводят трансверсальную вибрацию вдоль всей длины канала. Главными физическими характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты. Акустические струи характеризуются круговыми стремительными движениями жидкости вокруг вибрирующего файла. Кавитация – образование пузырьков, а также увеличение/уменьшение/искажение уже существующих пузырей в растворе. Эти процессы двухсторонние.

Два типа ультразвуковой ирригации описаны в литературе. Первый тип – комбинированный: одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками. Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале. Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье корневого канала дрилями Гейтс Глидден.

Одним из самых современных и эффективных ультразвуковых аппаратов является Ультразвуковой Аппарат VDW.ULTRA от компании VDW (Мюнхен, Германия) (фото 4, 5). Аппарат был впервые представлен в 2009 году на большой стоматологической ярмарке IDS в городе Кельне. Для пассивной активации антисептического раствора, фирма VDW предлагает ультразвуковые насадки двух типов: IRRI S – файл с закругленными краями для более щадящей обработки корневого канала и IRRI K – для активации и для расширения канальных перешеек (фото 6).

Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале:

При помощи шприца и канюли наполните корневой канал антисептическим раствором, например, NaOCl или CHX (фото 7).

Поверните рукоятку ультразвукового аппарата на 10.

Ультразвуковой файл внести в корневой канал. Файл не должен прикасаться к стенке корневого канала (фото 8).

Активируйте аппарат нажатием педали.

Если необходимо, увеличьте интенсивность активации, но максимально до 30. На аппарате диапазон интенсивности колеблется от 10 до 30, окрашен в серый цвет и маркирован IRRI (ирригация).

Повторите активацию 3-4 раза, каждый раз обновляя или заменяя антисептический раствор. Время активации 10-20 секунд.

Не удаляйте файл из корневого канала во время работы аппарата (фото 9).

Столь частая замена антисептика необходима, поскольку хлор, ответственный за растворение органических остатков, нестабилен, NaOCl в течение 2 минут утрачивает свои антибактериальные свойства (Moorer and Wesselink 1982) .

Удаление остатков пульпы и дентинного дебриса.

Многочисленные публикации подтверждают более эффективное удаление остатков пульпы и дебриса после ультразвуковой обработки корневого канала по сравнению с обработкой традиционным путем (Metzler and Montgomery 1989; Sabins, Johnson et al. 2003; Lee, Wu et al. 2004) . Результаты этих работ показывают, что орошение корневого канала традиционным путем было не способно вымыть остатки пульпы и инфицированный дебрис из ниш корневого канала. Во время ультразвуковой активации антисептический раствор продвигается с большей скоростью вдоль канала, что мнимо увеличивает объем ирригационного раствора и позволяет вымыть дебрис даже из труднодоступных участков корневого канала.

Удаление смазанного слоя.

Часто можно услышать на семинарах, что ультразвук, активируя даже воду, увеличивает ее очистительные способности. Проведенные Ж. Камероном исследования показали, что активированная вода не способна удалять смазанный слой, и только применение раствора NaOCl приводит к его растворению (Cameron 1987) . Эти же результаты были подтверждены результатами работы Ж. Хукуе, который использовал различные концентрации раствора NaOCl (Huque, Kota et al. 1998)

Также количество микроорганизмов в результате активации антисептического раствора ультразвуком после мануальной или ротационной обработки корневого канала было значительно меньше, чем только при ирригации корневого канала. Более эффективное влияние объясняется дегломерацией микроорганизмененного биофильма (биопленки) в результате воздействия высокочастотных волн. В результе нарушения связей внутри биофильма, бактерии становятся более чувствительными к антибактериальному влиянию NaOCl. Также кавитация приводит к нарушению целостности мембран клетки и к ее декоагуляции.

Эффективная очистка корневого канала является одним из основных условий успешного эндодонтического лечения. Техническое усовершенствование механической и антисептической обработки корневого канала при помощи ультразвукового аппарата привело к более надежной транспортации антисептического раствора, улучшенному удалению некротических тканей и дезинфекции труднодоступных участков корневого канала.

Но активация ирригирующих растворов не единственная функция ультразвукового аппарата. О других возможностях VDW ULTRA, таких как препарирование доступа к устью корневого канала, поиск каналов, извлечение поломанного инструмента речь пойдет в наших следующих публикациях.

“Клиническая Эндодонтия № 1- 2010”

“”Фармгеоком Информ №2 “

ГК Фармгеоком благодарит доктора Малика за предоставленную статью

Эндодонтическое лечение в области разветвленных корневых каналов

В действительности так называемого корневого канала не существует, речь идет всегда о системе каналов. Для того чтобы описать эту сложную систему полостей и «сеть» из тканей за пределами «основного» (магистрального) канала, были введены понятия «разветвления корневого канала», или «дополнительные корневые каналы».

Актуальный обзор

Довольно часто имеются многочисленные «необычные» сообщения эндодонта с пародонтом. Эти «естественные перфорации» в системе каналов очень часто находятся в области би- и трифуркации корней или в апикальной области («дельта»), а могут также совершенно случайно быть обнаружены, например, на уровне середины длины корня зуба. Для них не существует анатомических закономерностей. Этот факт описывается во многих актуальных учебниках по эндодонтии (Klimmt, Schäfer, Hülsmann). И все-таки эта действительно большая проблема почти не затрагивается в опубликованных концепциях эндодонтического лечения, несмотря на то что имеются различные варианты ее решения.

В этих концепциях (почти) всегда идет речь о механической обработке корневых каналов при помощи титановых файлов с контролируемым при помощи электроники моментом вращения или же о новой геометрической форме применяемых файлов. Создается такое впечатление, что самой большой проблемой в эндодонтии является вопрос, как осуществить механическую обработку основных (магистральных) корневых каналов. Можно с уверенностью сказать, что это не так, при условии, что врач-стоматолог хорошо знаком с их сложной анатомией.

Даже при помощи хорошей механической обработки едва ли можно получить доступ к периферической системе корневых каналов
Основной проблемой остается очистка и дезинфекция системы разветвленных каналов, которая дает возможность предотвратить инфицирование пародонта в области многочисленных «необычных» отверстий, а значит, избежать неудачи при эндодонтическом лечении. Даже при помощи хорошей механической обработки едва ли можно получить доступ к периферической системе корневых каналов. С точки зрения автора, вопрос о выборе техники разработки каналов, ручной или машинной, в данном случае не столь существенен.

Врач-стоматолог из Мюнхена д-р Освальд (Osswald) утверждает, что механическая обработка корневых каналов не должна играть центральной роли при эндодонтическом лечении и нужна только в качестве средства получения доступа для химической обработки корневых каналов. Однако такая точка зрения уже в течение многих лет подвергается резкой критике со стороны научных работников кафедр университетов и по-прежнему не принимается во внимание. Поэтому весьма отрадно, что недавно была опубликована статья д-ра Йоганнеса Куе (Johannes Cuje) и проф. д-ра Михаэля Хюльсманна (Michael Hülsmann) «Эндодонтально-пародонтальные патологические изменения тканей. Этиология, классификация, диагностика и терапия» (DFZ, № 12, 2011, стр. 74—82). В статье описаны многочисленные случаи наличия «необычных отверстий» в корне зуба, которые часто остаются незамеченными.

К сожалению, содержание статьи не совсем соответствует ее многообещающему названию. Тема «Ирригация и медикаментозная обработка корневых каналов» освещена кратко: «…микроорганизмы должны быть удалены из корневого канала при помощи химической и механической очистки…», а также в конце статьи: «…микрорганизмы могут (!) быть удалены за счет химической и механической очистки, чтобы затем можно было осуществить непроницаемое для бактерий пломбирование системы корневых каналов…». В тексте этой статьи не дается больше никакой информации к важной теме лечения таких периферических очагов инфекции. Очень грустно, однако это еще раз подтверждает наличие дилеммы в современной эндодонтии: даже при превосходной механической обработке основных корневых каналов (до 6 каналов в молярах) успех лечения сложно прогнозировать. Несмотря на превосходную механическую обработку, лечение часто заканчивается печальной неудачей. И еще один важный аспект. Утверждение, что можно изготовить «непроницаемую для бактерий (!) корневую пломбу», — это абсолютный нонсенс. Такого идеального пломбирования добиться в реальности, к сожалению, невозможно.

Даже специалисты в области эндодонтии из ассоциаций врачей-эндодонтистов в настоящее время вынуждены признать, что не существует ни «стерильности» в системе корневых каналов (модное понятие: «стерилизация каналов при помощи лазера»), ни абсолютно непроницаемых для бактерий корневых пломб. Можно только говорить об уменьшении количества бактерий в системе полых пространств корневых каналов, которое необходимо обеспечить в максимально возможной мере и на длительное время. В этом заключается цель любого эндодонтического лечения, если оставаться реалистичным. Остальную «работу» выполняет иммунная система.

Автор хотел бы остановиться на четырех этапах лечения, чтобы таким образом охарактеризовать имеющиеся на сегодняшний день возможности эндодонтического лечения в области дополнительных корневых каналов и разветвлений.

Автор разделяет данную обзорную работу на следующие части:
• Краткая информация о современных методах химического растворения остатков тканей пульпы в области разветвлений корневых каналов.
• Методы «острой» (быстрой) дезинфекции или уменьшения количества бактерий при помощи химической обработки корневых каналов.
• Методы «хронической» (долговременной) дезинфекции корневых каналов. В этой области имеются серьезные разногласия.
• Методы обтурации корневых каналов, которые целесообразно применять именно в области разветвлений. Не все применяемые методы в одинаковой мере предназначены для этих целей.

Проблема

Основной проблемой является отсутствие непосредственного механического доступа к дополнительным корневым каналам. Разветвления часто расположены перпендикулярно по отношению к доступным для механической обработки основным корневым каналам, поэтому бывает невозможно обработать эти (многочисленные) боковые канальцы механически при помощи файлов. Допустим, что можно было бы ввести титановые файлы почти под углом 90 градусов в разветвление корневого канала, расположенное, например, на уровне середины основного корневого канала в корне фронтального зуба.

Однако очень сложно обнаружить такое разветвление корневого канала на обычном повседневном эндодонтическом приеме. Если все же удается запломбировать такой боковой канал, то врачу-стоматологу бывает приятно увидеть результаты своей работы на контрольной рентгенограмме. В некоторых случаях можно также увидеть небольшое количество выведенного в область периодoнтальной щели силера, иногда в форме небольшого шарика (Puff).

Часто такая картина наблюдается на уровне середины длины корня, где наличие бокового канала обычно не предполагается. Иногда все же удается заполнить такое разветвление после терпеливой (!) и по всем правилам проведенной химической очистки корневого канала, за которой следует пломбирование корневых каналов при помощи жидкотекучих материалов, возможно, под давлением. Более подробно на этом вопросе автор остановится ниже.

Однако в подавляющем большинстве случаев основная часть таких каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.

Конечной целью должно быть увеличение эффективности лечения и вероятности успеха. Для этого необходимо стремиться целенаправленно обработать и заполнить пломбировочным материалом дополнительные канальцы (или ответвления каналов). Запломбированные дополнительные каналы не должны больше быть случайностью.

Эксперты признают, что не существует ни «стерильности» в системе корневых каналов, ни абсолютно непроницаемых для бактерий корневых пломб. Можно говорить лишь об уменьшении количества бактерий в системе полых пространств корневых каналов
Если все же нет возможности механически очистить такие разветвления, то остается возможность очистить их при помощи химической обработки (с дополнительной обработкой ультразвуком). Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов и использования ультразвуковых насадок, а также применения медикаментозных средств для временного пломбирования корневых каналов. Необходимо получить по возможности максимально чистую полость корневых каналов с наименьшим количеством бактерий, а затем сохранить на длительное время такое состояние за счет применения подходящих методик обтурации.

Однако для ирригации в области разветвлений имеется дополнительная (механическая) проблема: такие канальцы, как правило, представляют собой «тупик», а их длина составляет всего несколько миллиметров. Поэтому при химической обработке таких канальцев не обеспечивается необходимое «промывание» при помощи раствора для ирригации (как при обработке основного корневого канала). Если повезет, то небольшое количества раствора для ирригации все же проникает в область разветвлений корневого канала и оказывает там свое действие (особенно если применять ультразвуковые насадки для активирования раствора). Однако происходит это медленно, поэтому для такой ирригации требуется много времени.

Имеет смысл следовать концепции, которую уже в течение многих лет предлагает проф. Хюльсманн (Hülsmann). Согласно его концепции, необходимо в течение продолжительного времени («30 минут на один корневой канал») проводить химическую обработку корневых каналов средствами для ирригации, обладающими способностью растворять остатки органических тканей.

Как уже упоминалось выше, автор хотел бы остановиться на четырех этапах эндодонтического лечения и убедиться в их научной обоснованности. Само собой разумеется, что на практике один этап лечения плавно переходит в другой. Для лучшей систематизации процесса эндодонтического лечения автор все же считает целесообразным разделить лечение на этапы и остановиться на каждом из них в отдельности.

Ирригация корневых каналов для растворения органических остатков тканей

Перед ирригацией необходимо провести соответствующую механическую обработку всех основных корневых каналов, к которым имеется доступ в корональной области. Только после этого можно будет ввести в корневые каналы тончайшие иглы для ирригации. Для этих целей следует провести инструментальную обработку корневого канала по стандартам ISO минимум до 35-го размера (диаметр самых тонких игл составляет примерно 0,3 мм). Такая разработка соответствует «Основополагающей концепции эндодонтического лечения», недавно опубликованной Немецкой рабочей группой по стоматологии (DAZ).

При проведении эндодонтического лечения в области разветвлений корневых каналов следует сначала применять растворы для ирригации, растворяющие остатки тканей пульпы (остатки нервных тканей, сосудов, остатки крови, бактерии), чтобы затем как можно лучше удалить их из корневого канала. Только после этого появится возможность обработать соответствующим образом при помощи дезинфицирующих средств стенки корневых каналов. В кругах специалистов до сих пор не существует единого мнения по поводу того, как должен выглядеть «Протокол ирригации корневых каналов». На эту тему уже в течение многих лет ведутся жаркие споры и созданы самые различные концепции, а подтвержденных доказательной медициной данных недостаточно.

Наиболее часто рекомендуемым препаратом является гипохлорит натрия (NaOCl) в самых различных концентрациях (0,5—5,25 %). Cогласно многочисленным актуальным публикациям (Hülsmann, Klimmt, Schäfer), NaOCl лучше всего растворяет остатки тканей по сравнению со всеми обычно применяемыми в эндодонтии растворами для ирригации корневых каналов. Перечень продолжают с некоторым отставанием по результатам растворы ЭДТА, лимонной кислоты, а также перекиси водорода.

В то же время растворы хлоргексидина (СНХ), спирта, Рингера (физиологический раствор хлорида натрия), а по данным некоторых авторов, также перекиси водорода (!) растворяют ткани лишь в незначительной мере или вообще не обладают такой способностью. Не совсем ясно, насколько она высока у каждого препарата. Актуальные данные по этому вопросу весьма противоречивы. Можно встретить в литературе различные рекомендации: применять исключительно ирригации при помощи перекиси водорода и полностью отказаться от гипохлорита натрия, а также совершенно противоположные мнения…

Чаще всего основная часть разветвлений остается незапломбированной. Положительный результат эндодонтического лечения в этом случае — заслуга хорошей иммунной системы
В этой области еще необходимо проводить исследования. Больше нельзя мириться с тем, что в таком важном вопросе имеется чрезвычайно низкий уровень подтвержденных доказательной медициной данных. Эффективность растворяющего ткани действия всевозможных препаратов для ирригации корневых каналов должна была быть уже давно точно указана, а соответствующий «Протокол ирригации» (с указанием концентрации растворов!) уже давно согласован и предписан для повседневной практики. Университетские клиники и общества специалистов по непонятной причине остаются довольно пассивными в решении этого вопроса. Каждый делает это по-своему…

Например, данные, имеющиеся в учебной литературе относительно применяемой концентрации раствора гипохлорита натрия, различаются в десятки раз (0,5—5,25 %)! Для практикующих врачей-стоматологов остается неясным, какую концентрацию раствора нужно использовать. При этом некоторые авторы, по крайней мере, указывают интервал концентраций, в которых следует применять раствор (Klimmt, Schäfer). Другие же авторы просто указывают «средние» цифры. Например, Heidemann/Trohorsch в своей статье (журнал «ZM», № 99, 16.2.2009) рекомендуют применять 2,5%-ный раствор NaOCl, подогретый до температуры 55 °C.

Очевидно, все выводы до сих пор остаются на чисто эмпирическом уровне. Известно ли об этом нашим пациентам?

К сожалению, публикации на тему «Растворы для ирригации, обладающие способностью растворять ткани» встречаются в специальной литературе относительно редко. Довольно широкий обзор по этой теме дается в статье д-ра Дэвида Соннтага, главного врача клиники терапевтической стоматологии (David Sonntag) «От вскрытия полости зуба к дезинфекции корневых каналов» (журнал «ZM», № 9, 2008, 01.05.2008, стр. 44—51).

Цитата из вышеуказанной статьи:

«NaOCl… Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25 % (!) на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов в процессе их разработки (Zehnder, 2006). NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей (Naenni и соавт., 2004), а также органические компоненты смазанного слоя (Smear-Layer) (Haikel и соавт., 1994). Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей (Moorer и Wesselink, 1982). Поэтому в процессе разработки каналов следует все время (!) проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора (Spangberg и соавт., 1973). Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие (Sirtes и соавт., 2005). Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор (например, до 55 °C, см. Heidemann/Trohorsch, журнал «ZM», 2009. — Прим. авт.). При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. Однопроцентный раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C (Sirtes и соавт., 2005). При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже (Cunningham и Balekjian, 1980)».

Хлоргексидин (СНХ)

В упомянутой выше прекрасной обзорной статье все же отмечается, что раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани. Цитата из той же статьи Дэвида Соннтага в журнале «ZM»: «СНХ не может быть использован на первом этапе ирригации корневых каналов, поскольку он не обладает способностью растворять остатки тканей (Naenni и соавт., 2004)».
Продолжение в следующем номере.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 5, 2012, стр. 26—31).

Тонкости ирригации корневых каналов при эндодонтическом лечении

Анализ причин неудач эндодонтического лечения привел к некоторому переосмыслению значения отдельных его этапов. Биологические предпосылки, такие как сложность внутренней морфологии зуба, а также внутриканальная биопленка, заставляют вести поиск новых эффективных методов очистки корневых каналов. И в связи с этим на первый план выходит проблема качественной ирригации корневых каналов как залога успешной эндодонтии. В статье приведены классификация и краткое описание основных методик ирригации в эндодонтии, даны практические рекомендации по применению наиболее популярных из них.

Если проанализировать научную эндодонтическую литературу за последние несколько лет, становится совершенно очевидно, что в процессе эндодонтического лечения этапу ирригации уделяется огромное значение. Очистка системы корневых каналов от остатков пульпы, микроорганизмов и их токсинов является ключевым моментом лечения, без которого невозможно надеяться на успешный результат. Начало клинического применения вращающихся НиТи инструментов сопровождалось некой «эйфорией», обусловленной «практически неограниченными возможностями» этих инструментов. Действительно, большая часть работ указывает на значительную разницу в качестве препарирования корневого канала, выполненного ручными инструментами и вращающимися НиТи системами. Тем не менее, использование современных методов исследования, таких как электронная микроскопия, компьютерная микротомография, микробиологические пробы и т.д., показало, что качественно очистить систему корневых каналов только за счет механического удаления инфицированного дентина и остатков пульпы ручными или машинными эндодонтическими инструментами не представляется возможным.

На сегодняшний день эндодонтическая наука располагает обширными сведениями о строении системы корневых каналов. Известно, что внутренняя морфология зуба чрезвычайно сложна и разнообразна. Идеально круглый в поперечном сечении, конусовидный корневой канал с одним апикальным отверстием является, пожалуй, редким исключением, а не правилом. В подавляющем большинстве случаев каналы имеют неправильную форму, различный диаметр в букколингвальном и мезиодистальном направлении, многочисленные поднутрения, так называемые «плавники» (фото 1, 2). Часто встречаются овальные или Собразные каналы. Кроме того, от основного канала на разных уровнях отходит множество латеральных канальцев. Латеральные канальцы встречаются и в области бифуркаций и трифуркаций многокорневых зубов. Между корневыми каналами имеются многочисленные анастомозы и перешейки, которые особенно часто встречаются, например, между медиальными каналами моляров нижней челюсти. Очень сложна морфология апикальной трети корня. Известно, что основной канал в апикальной части образует дельту и открывается на верхушке корня не одним, а несколькими апикальными отверстиями. Исходя из вышесказанного, становится очевидным, что такую сложную систему не представляется возможным очистить только механическим способом. В связи с этим огромное значение приобретает качественная и эффективная ирригация корневых каналов. Другой важнейшей проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка. Ее роль в прогнозе эндодонтического лечения сложно переоценить. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что существенно изменяет их свойства и затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным полисахаридным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Биопленка защищает присутствующие в ней микроорганизмы от воздействия неблагоприятных факторов, создает условия для размножения, полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, тем самым повышая резистентность микробов к антисептикам и антибиотикам. Поэтому для элиминации биопленки необходимо сочетание как механического фактора, способного разрушить структуру биопленки, так и дезинфицирующего агента, уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы.

Таким образом, ирригация преследует две важнейшие цели:

  • очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
  • дезинфекцию системы корневых каналов.

В связи с этим очистку системы корневых каналов следует рассматривать как важнейший этап эндодонтического лечения, оказывающий существенное влияние на его прогноз. В свою очередь качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Все ирригационные техники можно разделить на 5 групп:

  • ручная;
  • ультразвуковая;
  • звуковая (ЭндоАктиватор);
  • лазерная (раствор активизируется лазером);
  • гидродинамическая (РинсЭндо, Эндо Вак).

Ручная ирригация

Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней трети корневого канала, но не обладают достаточной эффективностью с точки зрения очистки его стенок в области апекса. Для успешной ирригации необходимо, чтобы дезинфицирующий раствор доставлялся на всю рабочую длину корневого канала. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах из-за поверхностного натяжения ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый «воздушный пузырь». В результате этого апикальная часть корневого канала остается недостаточно обработанной. Существует ряд простых правил и приемов, которые позволяют сделать ирригацию с помощью шприца более эффективной и предсказуемой. Эффективность данного вида ирригации ограничивается расстоянием 3-4 мм от кончика иглы. Следовательно, чем ближе игла продвинута к апексу, тем выше качество очистки канала. С другой стороны, вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса при этом также возрастает. С целью профилактики данного осложнения очень важно иметь некоторое расстояние между кончиком иглы и стенкой корневого канала (рис.1а, б). Следующими важными моментами являются движения иглы во время введения ирригационного раствора, а также положение шприца. Ирригационный раствор должен выводиться медленно, аккуратно, при этом игла должна совершать возвратно-поступательные движения. Давить на поршень шприца рекомендуется не большим, а указательным пальцем, так как тактильный контроль при этом значительно улучшается (фото 3а, б).

Глубина проникновения иглы, в свою очередь, обусловливается следующими факторами:

  1. величиной апикального препарирования;
  2. конусностью канала;
  3. диаметром иглы.

При использовании же вращающегося никельтитанового инструмента с таким жеразмером верхушки, но конусностью 6%, диаметр канала на этом же уровне будет составлять уже 0,43 мм (0,25+0,06х3).

На расстоянии 10 мм от верхушки разница будет еще более значительной — 0,45 и 0,85 мм соответственно. Таким образом, выраженная конусность значительно улучшает эффективность ирригации, создавая дополнительное депо для раствора и позволяя ему действовать на всем протяжении канала (рис. 3). Следующим важным фактором является диаметр иглы. Диаметр игл принято измерять в единицах, называемых gauge. Наиболее часто используются эндодонтические иглы диаметром 27 gauge. Следует помнить, что при определении размера игл наблюдается обратная зависимость. Чем больше цифра в gauge, тем меньше диаметр иглы (таблица 1). Тонкие иглы ЭндоИз Типс (Endo-Eze Tips) и НевиТип (NaviTip) (Ультрадент) имеют диаметр 29 gauge (0,28 мм), что позволяет продвигать их максимально к апексу (фото 4).

Очень важной характеристикой является гибкость иглы и возможность предварительно согнуть ее при работе в канале с выраженной кривизной.

Для повышения эффективности ручной (выполняемой с помощью шприца) ирригации может использоваться гуттаперчевый штифт, припомощи которого проводится механическая активация ирриганта в пульпарной полости и корневых каналах9 (фото 5а, б). Компания

Ультрадент предлагает эндодонтическую насадку НевиТип ЭфИкс, представляющую собой одновременно и иглу, и щеточку для механической активации раствора. Используя НевиТип ЭфИкс, можно одновременно проводить этап ирригации и механического очищения канала от опилок, старого пломбировочного материала или гидроокиси кальция (фото 6, 7).

Ультразвуковая ирригация

Очень эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасонирования. При пассивной ультразвуковой ирригации в наполненный раствором корневой канал вводится тонкая проволока или файл небольшого размера, например №15 или 20 (фото 8). Ультразвуковые колебания и энергия файла передаются на жидкость, что вызывает возникновение так называемой акустической кавитации. В момент разрежения в интенсивной звуковой волне возникают кавитационные пузырьки, которые резко схлопываются при переходе в область повышенного давления. В кавитационной области возникают мощные гидродинамические микроударные волны и микропотоки. Кроме того, схлопывание пузырьков сопровождается сильным локальным разогревом жидкости и выделением газа. Такое воздействие приводит к разрушению даже таких прочных веществ, как сталь и кварц. Если в качестве раствора при проведении пассивной ультразвуковой ирригации применяется гипохлорит натрия, то его антибактериальный эффект значительно усиливается. Помимо этого, играет важную роль и локальное повышение температуры. Благодаря этим эффектам происходит удаление дентинных опилок, тканей пульпы и внутриканальной биопленки (в том числе благодаря растворяющему действию NaOCl). Для того, чтобы удалить из канала эту взвесь, необходимо 2 мл свежего раствора, который вводится из шприца.

Практические рекомендации для выполнения ультразвуковой ирригации:

  • размер ультразвукового файла не должен быть более 15, 20 по ИСО;
  • используемые файлы не должны иметь режущую поверхность для профилактики транспортации канала (фото 9);
  • файл должен вводиться в канал, на 1,52 мм не достигая рабочей длины (фото 10);
  • важно ограничивать возвратно-поступательные движения инструмента в канале и всегда предварительно изгибать файл при работе в искривленных корневых каналах с целью профилактики апикальной перфорации и образования ступенек;
  • раствор озвучивается 3 раза по 20 секунд, с обязательным обновлением ирриганта в объеме 1,5-2 мл.

Звуковая ирригация

Помимо ультразвуковой энергии, для активации раствора ирриганта в корневом канале применяются также звуковые колебания. Звуковые приборы по сравнению с ультразвуковыми генерируют колебания меньшей частоты, но большей амплитуды. Как результат, точечный контакт звуковой насадки со стенкой корневого канала фактически не влияет на эффективность ее работы — в отличие от ультразвуковых насадок. Ряд исследователей показали, что звуковая активация раствора улучшает качество ирригации корневых каналов по сравнению с ручной методикой. Примером звуковой системы для использования в эндодонтии является Эндо Активатор, Адванцед Эндодонтикс (EndoActivator, Advanced Endodontics). Интересной конструкционной особенностью данной системы является то, что в ней используются специальные полимерные насадки, которые не обладают режущими свойствами и, следовательно, позволяют избежать таких осложнений, как формирование ступеньки, транспортации, перфорации стенок корневого канала. Кроме того, насадки являются одноразовыми и могут быть легко подобраны и обрезаны в зависимости от длины и диаметра корневого канала. С другой стороны, качество обработки апикальной части корневых каналов с помощью звуковой активации все же значительно уступает таковой при использовании пассивного ультрасонирования.

Гидродинамическая ирригация

Для повышения качества обработки апикальной трети корня также была разработана система РинсЭндо фирмы Дюрр Дентал (RinsEndo, Durr Dental, Germany). РинсЭндо представляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала. Исследование, проведенное В. Хаузером и коллегами, продемонстрировало высокую эффективность очистки стенок корневого канала с помощью данной системы по сравнению с традиционными ручными шприцами. Но в то же время данная работа показала, что использование наконечника РинсЭндо значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса (80% против 13% при использовании обычного шприца), что особенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью возникновения серьезных осложнений. Другим вариантом решения проблемы недостаточной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем, основанных на создании в канале отрицательного давления. Примером такой системы может служить ЭндоВак фирмы Дискус Дентал (EndoVac, Discus Dental). Основой традиционных методов ирригации является пассивное введение раствора ирриганта в корневой канал под действием позитивного давления, прикладываемого к поршню шприца. Принцип действия системы Эндо Вак основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного давления в корневом канале. Одна из насадок, подающая ирригационный раствор, вводится в полость зуба на небольшую глубину, в то время как другая канюля, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую длину. В результате подаваемый раствор за счет отрицательного давления проникает в корневой канал на всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса. Преимущества данной методики по сравнению с традиционным методом ирригации подтверждены рядом научных исследований.

Активация ирриганта лазерным излучением

Относительно новым и интересным направлением в ирригации корневых каналов является фотоактивируемая дезинфекция (PAD или PDT). Суть метода заключается во введении в корневой канал специального красителя — фотосенситайзера — с последующим облучением с помощью лазерного излучения малой мощности с определенной длиной волны. Светочувствительные молекулы красителя (чаще всего для этих целей используется толониум хлорид, или TBO) прикрепляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под действием лазерного излучения с определенной длиной волны (для толониума хлорида она составляет 633 нм) запускается цепь химических реакций, результатом которых является образование свободных радикалов, а именно синглетного кислорода. Эти активные радикалы вызывают нарушение целостности клеточной стенки бактерий, инактивацию бактериальных токсинов, деградацию важнейших протеинов и молекул ДНК, следствием чего является гибель бактериальной клетки.8 Высокая антибактериальная активность фотоактивируемой дезинфекции как в отношении взвешенных культур, так и в отношении бактериальной биопленки продемонстрирована в ряде работ. Ключевым моментом данной методики является непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с бактериальной клеткой, его проникновение внутрь бактериальной биопленки. Следовательно, как и в случае применения традиционных методов ирригации, актуальной остается проблема доставки ирриганта (красителя) в труднодоступные уголки системы корневых каналов.

Заключение

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что на сегодняшний день стратегия эндодонтического лечения все больше склоняется к использованию концепции биологической целесообразности проводимого вмешательства. Такой подход, в свою очередь, привел к необходимости совершенствования методов борьбы с внутриканальной биопленкой как основной причиной неудач эндодонтического лечения. И ключевым моментом в этой борьбе является именно качественная ирригация системы корневого канала.

Литература

Bonsor S.J., Nichol R., Reid T.M., Pearson G.J. Microbiological evaluation of photo-activated disinfection in endodontics (an in vivo study). Br Dent J, 2006; 200 (6): 337-241.

Caron G. Cleaning efficiency of the apical millimeters of curved canals using three different modalities of irrigant activation: an SEM study. Paris VII University, Paris, France: Masters thesis; 2007.

Dalton B.C., Orstavik D., Phillips C., Pettiette M., Trope M. Bacterial reduction with nickel)titanium rotary instrumentation. J Endod, 1998; 24 (11): 763-767.

Fukumoto Y., Kikuchi I., Yoshioka T., Kobayashi C., Suda H. An ex vivo evaluation of a new root canal irrigation technique with intracanal aspiration. Int Endod J, 2006; 39(2): 93-99.

Hauser V., Braun A., Frentzen M. Рenetration depth of a dye marker into dentine using a novel hydrodynamic system (RinsEndo). Int Endod J, 2007; 40 (8): 644-652.

Hsieh Y.D., Gau C.H., Kung Wu S.F., Shen E.C., Hsu P.W., Fu E. Dynamic recording of irrigation fluid distribution in root canals using thermal image analysis. Int Endod J, 2007; 40 (1): 11-17.

Jensen S.A., Walker T.L., Hutter J.W., Nicoll B.K. Comparison of the cleaning efficacy of passive sonic activation and passive ultrasonic activation after hand instrumentation in molar root canals. J Endod, 1999; 25 (11): 735-738.

Bergmans L., Moisiadis P., Teughels W., Van Meerbeek B., Quirynen M., Lambrechts P. Bactericidal effect of Nd:YAG laser irradiation on some endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J, 2006; 39 (7): 547-557.

Machtou P. Irrigation in endodontics. Actual Odontostomatol, 1980; 34 (131): 387-394.

Читайте также:  Как без вреда убрать зубной камень в домашних условиях
Ссылка на основную публикацию